กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทรายขาว

ที่ 001/69
วันที่ 18 พฤศจิกายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว ปี 2569 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ จำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายยุทธพงศ์ นิคม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายยุทธพงศ์ นิคม
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 96,502.57 บาท (เก้าหมื่นหกพันห้าร้อยสองบาทห้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรลดา อินทร์เพชรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรลดา อินทร์เพชรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธพงศ์ นิคมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ คาเล็มดาเบะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธพงศ์ นิคม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรียะ นิเต็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุทธพงศ์ นิคม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนัสรียะ นิเต็ม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพชรลดา อินทร์เพชรเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน