กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 12/2560
วันที่ 4 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมือง สิงหนคร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนฯ จำนวน 666,643.52 บาท (หกแสนหกหมื่นหกพันหกร้อยสี่สิบสามบาทห้าสิบสองสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปทุมวรรณ สุวรรณโมสิ และ นางสาวศรัญญา หวันละเตีะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
อนุกรรมการฝ่ายวิชาการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 316,156.84 บาท (สามแสนหนึ่งหมื่นหกพันหนึ่งร้อยห้าสิบหกบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐธยาน์ แรกพินิจอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเดชธีรัตม์ พิกุลกาญจนธานีกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกร สังฆโรนายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09383360,09383361
ลงวันที่ 4 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปทุมวรรณ สุวรรณโมสิ และ นางสาวศรัญญา หวันละเตีะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 017712690817
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเดชธีรัตม์ พิกุลกาญจนธานี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐธยาน์ แรกพินิจอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน