กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้

ที่ 10/2561
วันที่ 1 พฤษภาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามใต้ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ชมรมอสม.บ้านนาท่าม ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านนาท่าม จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านนาท่าม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพิสุทธิ์ศรี จิตต์มั่น
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 248,187.69 บาท (สองแสนสี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเจ็ดบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี จุ้ยเส็งหัวหน้าสำนักปลัด ฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐชยา สกุลทิพย์แท้ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึกเพชรฤทธิ์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10101490
ลงวันที่ 1 พฤษภาคม 2561
จำนวนเงิน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึกเพชรฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามใต้

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี จุ้ยเส็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด ฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน