กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน

ที่ 013/2560
วันที่ 10 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกเคียน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการความสุขและการรับรู้คุณค่าของตัวเองเพื่อป้องกันโรคซึมเศร้า ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือราเป๊ะ จำนวน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบือราเป๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เข้าบัญชีเงินบำรุง(งานประกันสุขภาพ สอ.บือราเป๊ะ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนัศรุดดีนเจะแน
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,791,125.71 บาท (สองล้านเจ็ดแสนเก้าหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรรจิราบุญนะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเกษราแสงผลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
สิบตำรวจตรีหารงดุเม๊าะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุสลัน อารงนายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17181973
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เข้าบัญชีเงินบำรุง(งานประกันสุขภาพ สอ.บือราเป๊ะ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010552818897
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายรุสลันอารง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกเคียน

ลงชื่อ
 
(
นายนัศรุดดีนเจะแน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนัศรุดดีนเจะแนผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo
  • photo
  • photo