กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 29/2561
วันที่ 3 สิงหาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมและแก้ปัญหาทุพโภชนาการ เด็กอายุ 0 – 5 ปี เครือข่ายเฝ้าระวังการเกิดโรคไม่ติดต่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายเฝ้าระวังการเกิดโรคไม่ติดต่อ จำนวน 41,700.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่ายเฝ้าระวังการเกิดโรคไม่ติดต่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,700.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนี เลี่ยนกัตวา, นางกัลยา สนธ์น้อย,นางเจริญ คงสม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 430,128.70 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งร้อยยี่สิบแปดบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทองหัวหน้าสำนักปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเนียร จันทร์ผลึกปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่นนายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,700.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนี เลี่ยนกัตวา, นางกัลยา สนธ์น้อย,นางเจริญ คงสม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัฐธการณ์ อนุโตนักวิชาการการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน