โครงการ เฝ้าระวัง ติดตาม ภาวะสุขภาพผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ปี 2562
| กิจกรรม | ระยะเวลา | เป้าหมาย/วิธีการ | ผลการดำเนินงาน | ปัญหา/อุปสรรค/แนวทางแก้ไข | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ตามแผน | ปฏิบัติจริง | ตามแผน | ปฏิบัติจริง | ตามแผน | ปฏิบัติจริง | |||
| 1. | คัดกรองภาวะไตวายเรื้อรัง | - | - | ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง จะต้องได้รับการตรวจคัดกรอง ค้นหาภาวะไตเสื่อมทุกราย โดยการตรวจ จะต้องมีการเก็บปัสสาวะส่งตรวจทุกราย -ค่าขวดเก็บปัสสาวะส่งตรวจ จำนวน 325 ขวดๆละ 3 บาท เป็นเงิน 975บาท |
- |
- |
- |
- |
| 2. | การรับบริการตามวันนัดครั้งต่อไป | - | - | เนื่องจาก ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำเป็นจะต้องมีสมุดประจำตัวผู้ป่วย เพื่อบันทึกการรักษา และบันทึกการตรวจครั้งต่อไป เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยผิดนัด ผู้ป่วยและญาติสามารถดูวันนัดได้จากสมุดและสามารถประเมินภาวะสุขภาพของตนเองได้ว่า มีแนวโน้มดีขึ้นหรือแย่ลง จากการบันทึกข้อมูลลงในสมุดประจำตัวผู้ป่วย |
- |
- |
- |
- |
| 3. | สรุปผลการดำเนินงาน | - | - | -ประชุมชี้แจงการดำเนินงานที่ผ่านมา ค้นหาปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน พร้อมทั้งหาแนวทางแก้ไขพร้อมกัน |
- |
- |
- |
- |
| 4. | ติดตามภาวะสุขภาพกลุ่มป่วยติดเตียงและกลุ่มที่มีปัญหาติดตามต่อเนื่องที่บ้าน | 1 ม.ค. 2562 | - | เนื่องจากแต่ละหมู่บ้านจะมีกลุ่มผู้ป่วยติดเตียง หรือกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้ามารับบริการยังสถานบริการด้วยตนเองได้ ญาติจะต้องติดต่อ อสม.เพื่อติดตามให้ไปตรวจสุขภาพผู้ป่วยที่บ้านนำผลตรวจที่ได้ แจ้ง จนท.เพื่อพิจารณา ค้นหาปัญหาสุขภาพ จัดยา พร้อมทั้งนัดครั้งต่อไป ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้รับการดูแลต่อเนื่อง โดยญาติและแกนนำ อสม. ไม่ขาดยา ลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง ดังนั้นเครื่องมือ และอุปกรณ์ ที่ใช้ในการตรวจ จะต้องมีความพร้อมและมีคุณภาพ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่มีความเที่ยงและมีคุณภาพ ซึ่งข้อมูลดังกล่าวจะส่งผลต่อการพิจารณาจ่ายยาและการจัดการผู้ป่วยให้ได้คุณภาพต่อไป |
- |
- |
- |
- |
| 5. | ประชุมชี้แจงเพื่อเตรียมความพร้อม | 17 เม.ย. 2562 | - | ภาคเช้า |
- |
- |
- |
- |
| 6. | คัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น (VA) | 15 พ.ค. 2562 | 15 พ.ค. 2562 | -อสม.ติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวาน เพื่อให้เข้ารับการตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้นโดย มีแกนนำ อสม.ที่ได้รับการฝึกปฏิบัติ ตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น (VA) ออกตรวจคัดกรองเบื้องต้น เพื่อเตรียมความพร้อมในการตรวจค้นหาภาวะเบาหวานขึ้นตา โดยทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.สตูล ต่อไป |
-อสม.ติดตามผู้ป่วยโรคเบาหวาน เพื่อให้เข้ารับการตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้นโดย มีแกนนำ อสม.ที่ได้รับการฝึกปฏิบัติ ตรวจคัดกรองการมองเห็นเบื้องต้น (VA) ออกตรวจคัดกรองเบื้องต้น เพื่อเตรียมความพร้อมในการตรวจค้นหาภาวะเบาหวานขึ้นตา โดยทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.สตูล ต่อไป |
- |
กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจVA 100คน |
- |
| 7. | กิจกรรมกลุ่ม Self health group | 29 พ.ค. 2562 | - | -จัดกิจกรรมกลุ่มแต่ละหมู่บ้าน โดยแยกผู้ป่วยออกเป็นโซนสี คือ สีเขียว สีเหลือง สีส้ม สีแดง และสีดำ ให้แต่ละกลุ่ม มีผู้ป่วยนั่งคละสีกันไป แต่ละกลุ่มคัดเลือก Good modelเพื่อเป็นต้นแบบ พูดคุยซักถามถึง พฤติกรรมสุขภาพ ของแต่ละคน เพื่อค้นหาปัญหาผู้ป่วยกลุ่มโซนสีเหลือง ส้ม แดง และดำ และส่งเสริม ชื่นชมให้กำลังใจ กลุ่มป่วยที่สามารถดูแลสุขภาพตนเองได้ดีสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและระดับความดันโลหิตได้ดีผู้ป่วยเกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ถึงวิถีชีวิตประจำวันได้จริงกิจกรรมดังกล่าว จะมีแกนนำ อสม.คอยเป็นพี่เลี้ยง สื่อสารภาษามลายูคอยส่งเสริมแก้ไขปัญหาในกลุ่ม |
- |
- |
- |
- |