กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการสร้างเสริมสุขภาพช่องปาก ทันตกรรมป้องกันและรักษาในกลุ่มเป้าหมายหลักในเขตตำบลทุ่งนารี อำเภอป่าบอน จังหวัดพัทลุงปี ๒๕๖๐

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 1/60
วันที่ 1 มีนาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพช่องปาก ทันตกรรมป้องกันและรักษาในกลุ่มเป้าหมายหลักในเขตตำบลทุ่งนารี อำเภอป่าบอน จังหวัดพัทลุงปี ๒๕๖๐ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลป่าบอน จำนวน 149,979.60 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทหกสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลป่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 149,979.60 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทหกสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลป่าบอน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 861,042.09 บาท (แปดแสนหกหมื่นหนึ่งพันสี่สิบสองบาทเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทองหัวหน้าสำนักปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 149,979.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 149,979.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเนียร จันทร์ผลึกปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 149,979.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่นนายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 149,979.60 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทหกสิบสตางค์)
จ่ายให้ โรงพยาบาลป่าบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 149,979.60 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 149,979.60 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนัฐธการณ์ อนุโตนักวิชาการการเงินและบัญชี ชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน