กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร

ที่ 2560/03
วันที่ 28 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหมอไทร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาภาวะโภชนาการสมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร จำนวน 74,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษา องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชุติมาแกล้วทนงค์
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 498,758.71 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบแปดบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณดีหนูเจริญนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลฮัลเลงเจะเตะหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ยะลานายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค -
ลงวันที่ 28 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 74,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส.บัญชีเลขที่ 014862708264
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางชุติมาแกล้วทนงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร

ลงชื่อ
 
(
นายสมชายยะลา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหมอไทร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ประทุมผู้ช่วยนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน