กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิดล

ที่ 3/2562
วันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิดล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชมร่วมใจต้านภัยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ลิดล จำนวน 37,000.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ลิดล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,000.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิดล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสารีนา ปากบารา
)
จพง.สาธารณสุขชำนาญงาน รักษาราชการแทนผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 964,433.39 บาท (เก้าแสนหกหมื่นสี่พันสี่ร้อยสามสิบสามบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคณา ทวีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 37,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคณา ทวีสุขจพ.การเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิพยมาศ ลิ้มสุชาติปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลิดล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซุกรีย์ เจะแซนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 37,000.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลิดล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะซุกรีย์ เจะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลิดล

ลงชื่อ
 
(
นางสารีนา ปากบารา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรางคณา ทวีสุขเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน