กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ

ที่ 22/2562
วันที่ 30 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะมิยอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการยุวชนจิตอาสา พัฒนาสิ่งแวดล้อม สร้างชุมชนน่าอยู่ ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มครูตาดีกา ม. 2 ต. กะมิยอ จำนวน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มครูตาดีกา ม. 2 ต. กะมิยอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มครูตาดีกา ม. 2 ต. กะมิยอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนี กูวิง
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 149,402.48 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเก้าพันสี่ร้อยสองบาทสี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาซีละห์ เจะเตะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟารีดะห์ เจะอามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เวาะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุไรมิง อิสมาแอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29231776
ลงวันที่ 30 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 12,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มครูตาดีกา ม. 2 ต. กะมิยอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุไรมิง อิสมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนี กูวิง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะมิยอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาซีละห์ เจะเตะนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน