กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน

ที่ 017/62
วันที่ 18 มิถุนายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พิเทน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเครือข่ายเข้มแข็งชุมชนร่วมใจต้านภัยไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนตำบลพิเทน จำนวน 9,550.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนตำบลพิเทน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,550.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากเงินกองทุนหมุนเวียน ศสช.ต.พิเทน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชาเจ๊ะแว
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 921,357.54 บาท (เก้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบเจ็ดบาทห้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชาเจ๊ะแวนักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางทิพย์รดาราชสุวรรณ์บุคลากรชำนาญการรักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวศินคัมภีร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปฏิบัติหน้าที่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลพิเทน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวศินคัมภีร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23780523
ลงวันที่ 18 มิถุนายน 2562
จำนวนเงิน 9,550.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากเงินกองทุนหมุนเวียน ศสช.ต.พิเทน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร/ปาลัส บัญชีเลขที่ 017112662965
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวศินคัมภีร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชาเจ๊ะแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮามีด๊ะวาเด็งผู้ช่วยเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน