กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 63/4-1
วันที่ 18 ตุลาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ปี2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร จำนวน 698,593.00 บาท (หกแสนเก้าหมื่นแปดพันห้าร้อยเก้าสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,725.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายนิติคม สังฆะโร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา หวันละเต๊ะ
)
อนุกรรมการฝ่ายเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,798,169.42 บาท (สองล้านเจ็ดแสนเก้าหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยหกสิบเก้าบาทสี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีนอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนันต์สิทธิ์ สงวนวงค์ผู้อำนวยการกองการศึกษา รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนริศรา มณีโชติรองนายกเทศมนตรี รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17807576
ลงวันที่ 18 ตุลาคม 2562
จำนวนเงิน 5,725.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายนิติคม สังฆะโร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนริศรา มณีโชติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกเทศมนตรี รักษาราชการแทนนายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ ชายชูจีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,725.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,725.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน