กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์

ที่ 001/63
วันที่ 22 ตุลาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้เรื่องยาเสพติดโรคเอดส์ เพศศึกษาและการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลควนโพธิ์ จำนวน 180,475.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาครอบครัวในชุมชนตำบลควนโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 180,475.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอ๊ะ บุญธรรม นางเจียมจิตร ชูช่วย นางจิ สง่าบ้านโคก นางสาวสุดา งามสนะ นางสาวปาลิตา ลินลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 219,152.72 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบสองบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคณิศร์นิชา หาญนรงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 180,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 180,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ โต๊ะเหล็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิื
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 180,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ยาแบโด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 180,475.00 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอ๊ะ บุญธรรม นางเจียมจิตร ชูช่วย นางจิ สง่าบ้านโคก นางสาวสุดา งามสนะ นางสาวปาลิตา ลินลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ยาแบโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิื
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 180,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 180,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคณิศร์นิชา หาญนรงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน