กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร

ที่ 15/2563
วันที่ 5 มีนาคม 2563

เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยฟันสวย ยิ้มสดใส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแจะ จำนวน 12,124.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแจะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,124.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแจะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีฮะ อาแว
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 273,288.77 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยแปดสิบแปดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,124.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสรีนา อาแวสาแมนักวิชาการพัสดุปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,124.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร รก. ปลัดอบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,124.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะฮาเซ็ง เจ๊ะแซนายก อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,124.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านแอแจะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะฮาเซ็ง เจ๊ะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ผดุงมาตร

ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,124.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,124.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสรี เซะหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo