กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง

ที่ 21/2560
วันที่ 6 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองควนลัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองควนลัง ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 600,000.00 บาท (หกแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 930.00 บาท (เก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสุมาตร เกิดวร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาว สุธาสิณี เก็มเบ็นหมาด
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 4,606,957.77 บาท (สี่ล้านหกแสนหกพันเก้าร้อยห้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัลยา ก้าหรีมละหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อักษรสวัสดิ์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองควนลัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิวัฒน์ สุขศิริปลัดเทศบาลเมืองควนลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกรนายก เทศมนตรีเมืองควนลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 4199359
ลงวันที่ 6 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 930.00 บาท (เก้าร้อยสามสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุมาตร เกิดวร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01-034-2-74773-0
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นาสมบุรณ์ ปัญญาธนกร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองควนลัง

ลงชื่อ
 
(
นายวิรัตน์ หนูเนียม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 930.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 930.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมบูรณ์ ปัญญาธนกรนายกเทศมนตรีเมืองควนลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน