กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์

ที่ 005/63
วันที่ 24 เมษายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์ จำนวน 97,181.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,181.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเอ็ดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญ
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 432,547.86 บาท (สี่แสนสามหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาพร พุทธิสารผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,181.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,181.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ โต๊ะเหล็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิื
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,181.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ยาแบโด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 97,181.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบเอ็ดบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศร ยาแบโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอุรชา ตันเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนโพธิื
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,181.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,181.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคณิศร์นิชา หาญนรงค์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน