กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร

ที่ 10/2564
วันที่ 12 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ผดุงมาตร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลรักษาข้อเข่าเสื่อมในผู้สูงอายุด้วยการแพทย์แผนไทย และการใช้ยาสมุนไพรพื้นบ้านตำบลผดุงมาตร ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร จำนวน 7,750.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,750.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาตีฮะ อาแว
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 457,109.49 บาท (สี่แสนห้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเก้าบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารีนา เจ๊ะแวงนักวิชาการพัสดุปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ผดุงมาตร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัด อบต.ผดุงมาตร รก. ปลัดอบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะฮาเซ็ง เจ๊ะแซนายก อบต.ผดุงมาตร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,750.00 บาท (เจ็ดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลผดุงมาตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะฮาเซ็ง เจ๊ะแซ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ผดุงมาตร

ลงชื่อ
 
(
นายอัสหมาน สาแม็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะซาวาวี เย๊ะรองปลัดอบต.ผดุงมาตร
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน