กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร

ที่ 64/2-1
วันที่ 19 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองสิงหนคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพ ใก้ลบ้าน ใก้ลใจ ห่วงใยผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์ทอง จำนวน 64,250.00 บาท (หกหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์ทอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,250.00 บาท (หกหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์ทอง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 6,082,414.45 บาท (หกล้านแปดหมื่นสองพันสี่ร้อยสิบสี่บาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุชาดา คงคาลิหมีนเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศักดา มณีนิลผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสิงหนคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาลเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอนปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 64,250.00 บาท (หกหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์ทอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมานพ หนูสอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีเมืองสิงหนคร

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชีกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,250.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,250.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนิติคม สังฆะโรเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน