กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ที่ 11/2564
วันที่ 18 มกราคม 2564

เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการในชุมชนตำบลท่าเรือ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการคนพิการตำบลท่าเรือ อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล จำนวน 9,100.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการคนพิการตำบลท่าเรือ อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,100.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์บริการคนพิการตำบลท่าเรือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต เลขะกุล
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 435,471.78 บาท (สี่แสนสามหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารีย๊ะ เล่งเจะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย จำนวน 9,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามินา กรมเมืองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริการส่วนตำบลท่าเรือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต เลขะกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบาเสด ยาพระจันทร์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,100.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์บริการคนพิการตำบลท่าเรือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบาเสด ยาพระจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ

ลงชื่อ
 
(
นายอิบรอเฮม อุพัมมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าเรือ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามินา กรมเมืองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ขอเบิกเงินค่าโครงการ การฟื้นฟูสมรรถภาพผู้พิการในชุมชนตำบลท่าเรือ เพื่อจ่ายให้แก่ ศูนย์บริการคนพิการตำบลท่าเรือ เป็นเงิน 9,100 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน