แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายยัสรุลดิน กานา
-
1. 1.เพื่อลดอัตราป่วย ด้วยโรคไข้เลือดออกและโรคมลาเรียในพื้นที่ตำบลสะเอะตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. 2.เพื่อเสริมสร้างศักยภาพคณะทำงานชมรมควบคุมโรคเข้มแข็งตำบลสะเอะตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. 3.เพื่อสร้างเครือข่ายเพื่อเฝ้าระวังป้องกันโรคติดต่อนำโดยแมลงตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. กิจกรรมรณรงค์ การกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ของยุงกันปล้อง ในพื้นที่เกิดการระบาดอย่างต่อเนื่องในพื้นที่ตำบลสะเอะรายละเอียด
กิจกรรมรณรงค์ การกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ของยุงกันปล้อง -ค่าอาหารกลางวัน 20 คนๆ50 บาท 1 มื้อ จำนวน 5 ครั้งเป็นเงิน 5,000 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คนๆละ 50 บาท 1 มื้อ จำนวน 5 ครั้ง เป็นเงิน 2,500 บาท -ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 9,300.00 บาท - 2. การผลิตโลชั่นทากันยุงรายละเอียด
การผลิตโลชั่นทากันยุงใช้เอง จำนวน 5600 หลอด - ค่าวัตถุดิบในการผลิตเป็นเงิน 7,500 บาท - ค่าบรรจุภัณฑ์เป็นเงิน 2,500 บาท
งบประมาณ 25,900.00 บาท - 3. กิจกรรมพ่นหมอกควันและสารเคมีตกค้าง ในกรณีเกิดผู้ป่วยรายละเอียด
กิจกรรมพ่นหมอกควันและสารเคมีตกค้าง ในกรณีเกิดผู้ป่วย จำนวน 15 ครั้ง - ค่าวัสดุในการพ่น ครั้งละ 300 บาท จำนวน 15 ครั้ง เป็นเงิน 4,500 บาท ค่าตอบแทนพ่น 15 แห่งๆละ 300 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท
งบประมาณ 9,000.00 บาท - 4. จัดประชุมคณะทำงานเพื่อทอดบทเรียน ทำโปสเตอร์ แผ่นผับ คืนข้อมูลสู่ชุมชนรายละเอียด
จัดประชุมคณะทำงานเพื่อทอดบทเรียน ทำโปสเตอร์ แผ่นผับ คืนข้อมูลสู่ชุมชน - ค่าอาหารกลางวัน 21 คนๆ50 บาท 1 มื้อ เป็นเงิน 1,050 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 21 คนๆละ 25 บาท 2 มื้อ เป็นเงิน 1,050 บาท - ค่าทำโพสเตอร์ และแผ่นผับ เป็นเงิน 3,000บาทงบประมาณ 5,100.00 บาท - 5. กิจกรรมพ่นหมอกควันในสถานที่ราชการและสถานที่ศึกษาเอกชนรายละเอียด
- ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงในการพ่นหมอกควัน เป็นเงิน 11,500 บาท
- ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน 24 แห่งๆละ 2 ครั้งๆละ 300 บาท เป็นเงิน 14,400 บาท
งบประมาณ 25,900.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบลสะเอะ
รวมงบประมาณโครงการ 75,200.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................