กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ตัวอย่าง_โครงการส่งเสริมพัฒนาการเด็กและโภชนาการสมวัย ศพด.นาวง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาวง
กลุ่มคน
นายสมชาย รักการดี โทร.098-2797712
3.
หลักการและเหตุผล

จากการเก็บข้อมูลการวัดส่วนสูงชั่ง น.น.เด็กประจำปีการศึกษา 2563 ที่ผ่านมา พบว่า เด็กใน ศพด.นาวงมีภาวะผอม ร้อยละ 8 ภาวะเตี้ยร้อยละ 12 คัดกรองภาวะพัฒนาการเด็กด้วย DSPM พบว่าเด็กร้อยละ 34 มีพัฒนาการล่าช้า แยกเป็นพัฒนการล่าช้าด้านภาษา จำนวน....คน พัฒนาการล่าช้าด้านกล้ามเนื้อ.....คน
คัดกรองภาวะสุขภาพช่องฟัน พบเด็ก ร้อยละ 56 ฟันผุ สาเหตุจาก............

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาเด็กวัยเรียน(อายุ 6 ปีขึ้นไป) ที่มีภาวะสายตาสั้นและเอียง
    ตัวชี้วัด : จำนวนเด็กวัยเรียน(อายุ 6 ปีขึ้นไป) ที่มีภาวะสายตาสั้นและเอียง(คน)
    ขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 25.00
  • 2. เพื่อลดภาวะเด็กผอมลง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กที่มีภาวะผอม
    ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 4.00
  • 3. เพื่อลดภาวะเด็กมีภาวะเตี้ยลง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กที่มีภาวะเตี้ย
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 5.00
  • 4. เพื่อลดภาวะเด็กที่มีภาวะพัฒนาการล้าช้าลง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กที่มีภาวะพัฒนาการล้าช้า
    ขนาดปัญหา 34.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประเมินและคัดกรองภาวะพัฒนาการและโภชนาการเด็ก
    รายละเอียด

    ครูประจำ ศพด.ชั่ง น.น.และส่วนสูงและลงสำรวจข้อมูลการกินอาหารกลางวัน ข้อมูลพัฒนาการเด็กจาก DSPM
    ค่าใช้จ่าย
    1.เครื่องชั่ง น.น.แบบดิจิตัล จำนวน 3 เครื่อง เป็นเงิน 4500 บาท
    2.ที่วัดส่วนสูงแบบตุ๊กตาน่ารักลายการ์ตูน เป็นเงิน 600บาท

    งบประมาณ 5,100.00 บาท
  • 2. ประชุมผู้ปกครองและครู เรื่องข้อมูลพัฒนาการเด็กใน ศพด.และออกแบบการแก้ปัญหา
    รายละเอียด

    ผู้ปกครองมาประชุมกับครู ศพด.และออกแบบการแก้ปัญหาภาวะพัฒนาการเด็ก จำนวน 1 วัน
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าไวนิลโครงการ 1 ผืน เป็นเงิน 500 บาท
    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท X 35 คน เป็นเงิน 875 บาท
    3.ค่าวิทยากร 2 ชม.X 600 บาท เป็นเงิน 1200 บาท
    4.ค่าวัสดุ กระดาษ เป็นเงิน 2000 บาท

    งบประมาณ 4,575.00 บาท
  • 3. การจัดอาหารเสริม นม ไข่และถั่ว เพื่อเป็นแก้ปัญหาเฉพาะเด็กมีภาวะผอม เตี้ย
    รายละเอียด

    นำข้อมูลเด็กที่มีภาวะผอม และเตี้ย ตกเกณฑ์ มารับอาหารเสริมเพื่อไปรับประทานทุกวัน ประกอบด้วย นม ไข่ และผลิตภัณฑ์ถั่ว และดำเนินการประเมินภาวะโภชนาการทุก  6 เดือน
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารเสริม(นม ไข่ ถั่ว) จำนวน......คน X....... บาท X 180 วัน  เป็นเงิน    30000 บาท

    งบประมาณ 30,000.00 บาท
  • 4. การส่งเสริมพัฒนาการเด็กวิธีเล่นเปลี่ยนโลก
    รายละเอียด

    ร่วมกับผู้ปกครองที่มีความสามารถในการประดิษฐ์ของเล่น ประกอบด้วย รถกระป๋อง ม้าก้านกล้วย เป็นต้น สลับกันมาเป็นวิทยากร จำนวน 4 ครั้ง
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าตอบแทนวิทยากรปราญช์ชุมชน 2 ชม.x 600 บาท/ชม. x4 ครั้ง เป็นเงิน 4,800 บาท
    2.ค่าวัสดุสำหรับการประดิษฐ์ของเล่นเปลี่ยนโลก เป็นเงิน 4000 บาท

    งบประมาณ 8,800.00 บาท
  • 5. การส่งเสริมพัฒนาการเด็กใน ศพด.เพื่อพัฒนาการกล้ามเนื้อ
    รายละเอียด

    จัดให้มีเครื่องเล่น และของเล่นกระตุ้นเพื่อให้ผู้ปกครองยืมไปใช้ส่งเสริมพัฒนาการเด็ก
    ค่าใช้จ่าย
    1.ชุดกระตุ้นพัฒนาการเด็ก ชุดละ 350 บาทx 30 ชุด เป็นเงิน 10500 บาท
    2.เครื่องเล่นส่งเสริมพัฒนการเด็ก เป็นเงิน 0 บาท (ตั้งข้อบัญญัติ งบประมาณ อปท)
    3.อุปกรณ์กระตุ้นพัฒนาการเด็ก เช่น ดินน้ำมันหนังสือนิทานกระตุ้นพัฒนาการ เป็นเงิน 6000 บาท

    งบประมาณ 10,500.00 บาท
  • 6. จัดยาน้ำเสริมธาตุเหล็กของ ศพด.
    รายละเอียด

    จัดหายาน้ำเสริมธาตุเหล็ก ขนาด 120 cc โดยหยอดให้ สัปดาห์ละ 1 ช้อนชาให้กับเด็กทุกคนใน ศพด. สำหรับเด็ก 1 คนต่อ 1 ขวด ซึ่งให้จำนวน 100 คน ครู ศพด.หยอดให้กับเด็ก
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่ายาน้ำเสริมธาตุเหล็ก 120 cc x 200 บาท เป็นเงิน 24000 บาท

    งบประมาณ 24,000.00 บาท
  • 7. การสอนการดูแลฟันและติดตามการแปรงฟัน
    รายละเอียด
    • ตรวจประเมินการแปรงฟันของเด็ก ศพด.เรื่อง การแปรงฟันสะอาดโดยดูคราบจุลินทรีย์หรือไม่
    • ตรวจฟันเพื่อประเมินการฟันผุ
    • สอนการแปรงฟันแบบตัวต่อตัว โดย ทันตาภิบาล
    • ติดตามภาวะสุขภาพฟันของเด็กใน ศพด. โดยใช้โปรแกรม chatbot

      ค่าใช้จ่าย
      1.ตุ๊กตาสอนการแปรงฟัน จำนวน 3 ตัว เป็นเงิน 1500 บาท
      2.ชุดแปรงสีฟัน ราคา 30 บาท/ชุด x.....คน เป็นเงิน 3000 บาท
      3.ค่าวิทยากร 600 บาทx 2 ชม. เป็นเงิน 1200 บาท
      4.ชุดนิทานเสริมสร้างการแปรงฟัน 3 ชุดๆละ 350 บาท เป็นเงิน 1050 บาท
    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 8. เคลือบฟันด้วย smart technique
    รายละเอียด

    จัดบริการเคลือบฟลูออไรด์และอุดฟันด้วยวิธี smart technique โดยทันตาภิบาล
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าบริการเคลือบฟลูออไรด์และอุดฟันด้วยวิธี smart technique จำนวน.... คนx 200 บาท/ซี่ เป็นเงิน  20000 บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาวง ต.นาวง อ.ห้วยยอด จ.ตรัง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 107,975.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็กใน ศพด.นาวงได้รับการแก้ไขพัฒนาการล่าช้า 100%
2.เด็กใน ศพด.นาวง เติบโตสมส่วน
3.ระบบอาหารกลางวันใน ศพด.นาวงเอื้อต่อการเกิดภาวะโภชนาการสมวัย

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 107,975.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................