แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายมนะ โสสนุย
นางศิวพร สุนทรีวงศ์
นายวิทยา พรหมมี
นางสาวจุฑามาศ ทับชุม
-
1. ประชาชนมีความรู้ในการป้องกันตนเองจากโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : ประชาชนมีการใช้แนวทางมาตรการ 5ป 2ข ในการจัดการสิ่งแวดล้อมภายในบ้านหรือชุมชนของตน(ชุมชน)ขนาดปัญหา 27.00 เป้าหมาย 27.00
-
2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาดตัวชี้วัด : ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาดขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกและโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรคแก่แกนนำชุมชนรายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกและโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรค วัสดุอุปกรณ์ -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท -ป้ายไวนิลโครงการ 1 ป้าย ราคา 320 บาท เป็นเงิน 320 บาท -อาหารว่างและเครื่องดื่ม ชุดละ 25 บาท จำนวน 100 ชุด เป็นเงิน 2,500 บาท -สมุดปากกา ชุดละ 20 บาท จำนวน 100 ชุด เป็นเงิน 2,000 บาท
งบประมาณ 6,620.00 บาท - 2. กิจกรรมร่วมด้วยช่วยกันทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงรายละเอียด
กลุ่มแกนนำที่ได้รับการอบรมร่วมกับประชาชนในชุมชนร่วมกันทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงในชุมชน ปรับภูมิทัศน์สิ่งแวดล้อม
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ประชาชนในชุมชนในเขตเทศบาลนครตรัง 27 ชุมชนรายละเอียด
อบรมให้ความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออกและโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรคแก่ประชาชนในชุมชน 27 ชุมชน (ชุมชนละ 40 คน) งบประมาณ -ค่าตอบแทนวิทยากร จำวน 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท จำนวน 27 ครั้ง เป็นเงิน 32,400 บาท -ป้ายไวนิลกิจกรรมอบรมโครงการ จำนวน 1 ป้ายๆ ละ 320 บาท เป็นเงิน 320 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ชุดละ 25 บาท จำนวน 27 ชุมชนๆ ละ 40 คน เป็นเงิน 27,000 บาท -ค่าสมุดปากกา ชุดละ 20 บาท จำนวน 27 ชุมชนๆ ละ 40 ชุด เป็นเงิน 21,600 บาท
งบประมาณ 81,320.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
ในเขตเทศบาลนครตรัง
รวมงบประมาณโครงการ 87,940.00 บาท
-ประชาชนมีความรู้ในการป้องกันโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้น -ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................