แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. ฟาฎีลา ตาเละ
2. นูรดีนี สาแม็ง
3. นูรฮูดา สาแม็ง
4. พญ.ซอฟียาห์ ตาเละ
5. นูรอิซซาตีย์ อัซซอลีฮีย์
-
1. เพื่อฟื้นฟูสุขภาพจิตที่เกิดจากความเครียดจากการเลี้ยงลูก และสร้างความสัมพันธ์ที่ดีขึ้นภายในครอบครัวตัวชี้วัด : ร้อยละของคุณแม่มีความเครียดจากการเลี้ยงลูกลดลงขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 75.00
- 1. ประเมินความเครียดแม่บ้าน/คุณแม่ลูกอ่อนรายละเอียด
ประสาน รพ.สต. ทำการประเมินสุขภาพจิต ความเครียดของแม่บ้าน/คุณแม่ลูกอ่อน ค่าใช้จ่าย
1. ค่าเจ้าหน้าที่ตรวจประเมินสุขภาพจิต 1500 บาท 2. ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมโครงการ 500 บาท 3. ค่าอาหารกลางวันผู้เข้าร่วมโครงการ 1000 บาทงบประมาณ 3,000.00 บาท - 2. โยคะจิตแจ่มใสรายละเอียด
กิจกรรมกลุ่มโยคะบำบัดจิตใจ และสร้างความแข็งแรงให้ร่างกาย ทุกวันเสาร์ 1. ค่าวิทยากรโยคะ 10000 บาท 2. ค่าอาหารว่าง 4000 บาท 3. ค่าอาหารกลางวัน 8000 บาท
งบประมาณ 22,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 เมษายน 2564 ถึง 30 พฤษภาคม 2564
เทศบาลนครยะลา
รวมงบประมาณโครงการ 25,000.00 บาท
ความสัมพันธ์ในครอบครัวดีขึ้น และเด็กมีพัฒนาการด้านร่างกายและจิตใจที่ดีขึ้น จากการที่แม่บ้าน/คุณแม่ที่เลี้ยงลูกมีความเครียดลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................