แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ข้อมูลจากการคัดกรองความเสี่ยงโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงในกลุ่มวัยทำงาน ระบบคลังข้อมูลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วง ปี 2563 พบว่า เสี่ยงต่อโรคเบาหวาน 87 ราย เสี่ยงต่โรคความดันโลหิตสูง 98 ราย ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 525 ราย ป่วยโรคเบาหวาน จำนวน 222 ราย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าม่วงเล็งเห็นและตระหนักถึงความสำคัญในการป้องกันและลดความเสี่ยงของโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในกลุ่มวัยทำงาน จึงจัดทำโครงการนี้ขึ้นเพื่อการส่งเสริม กระตุ้นให้กลุ่มเป้าหมายวัยทำงาน ตระหนัก รับรู้ถึงความสำคัญของตนเองมากขึ้น เป็นบุคคลที่มีสุขภาพดีและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
- 1. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงป้องกันโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน จำนวน 5 คน x60 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 300 บาท
- ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน 5 คน x 2 มื้อ x 25 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 250 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเสี่ยงเบาหวานความดัน จำนวน 50 คน x 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเสี่ยงเบาหวานความดัน จำนวน 50 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าน้ำตาลกลูโคสชนิดผง จำนวน 20 กระป๋อง x 65 บาท x 2 ครั้ง
เป็นเงิน 2,600 บาท - ค่าป้ายไวนิลโครงการขนาด0.8 x 2 เมตร จำนวน 1 ป้ายๆละ300 บาท
เป็นเงิน 300 บาท - ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมง x 600 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าทำสื่อประกอบการสอน(3อ2ส)จำนวน 1 ชุด x 6,000 บาท
เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 17,950.00 บาท - 2. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน จำนวน 5 คน x60 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 300 บาท
- ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน 5 คน x 2 มื้อ x 25 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 250 บาท
- ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง จำนวน 50 คน x 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานความดัน โลหิตสูง จำนวน 50 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมง x 600 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าทำสื่อประกอบการสอน(อาหารสำหรับผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง)จำนวน 1 ชุด x 5,000 บาท
เป็นเงิน 5,000 บาท
งบประมาณ 14,050.00 บาท - 3. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วยโรคไต ระยะที่ 1-3รายละเอียด
ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน จำนวน 5 คน x60 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 300 บาท - ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบงาน 5 คน x 2 มื้อ x 25 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 250 บาท - ค่าอาหารกลางวันและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มผู้ป่วยไตระยะที่1-3 จำนวน 50 คน x 60 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท - ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มผู้ป่วยไตระยะที่1-3 จำนวน 50 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท - ค่าวิทยากร 5 ชั่วโมง x 600 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าทำสื่อประกอบการสอน(อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคไต)จำนวน 1 ชุด x 4,000 บาท
เป็นเงิน 4,000 บาทงบประมาณ 13,050.00 บาท - 4. กิจกรรมเจาะเลือดติดตามผล 1 เดือนรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยและผู้ป่วยไตระยะที่1-3 จำนวน 50 คน x 1 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท - 5. กิจกรรมเจาะเลืดติดตามผล 3 เดือนรายละเอียด
ค่าอาหารว่าง และเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเสี่ยงกลุ่มผู้ป่วยและผู้ป่วยไตระยะที่1-3 จำนวน 50 คน x 1 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท
งบประมาณ 1,250.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
รวมงบประมาณโครงการ 47,550.00 บาท
1.ลดอัตราการเกิดผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่ 2.ผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงโรคเรื้อรังเบาหวานและความดันโลหิตสูงปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3.ลดและชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย 4.ประชากรกลุ่มเป้าหมาย 35 ปี ขึ้นไปได้รับการคัดกรองตามมาตรฐานและมีคุณภาพ 5.ผู้ป่วยได้รับการเข้าถึงบริการตรวจรักษาตามเกณฑ์มาตรฐาน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................