แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาวรุสนานี เจะเลาะ
- 1. จัดตั้งระบบกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยงรายละเอียด
ช้อาคารของโรงเรียนหรืออาคารเอนกประสงค์เพื่อการกักตัวบุคคลที่มีความเสี่ยงเดินทางมาจากพื้นที่เสี่ยง ค่าใช้จ่าย 1.ค่าจัดบริการกักตัวบุคคลที่สงสัยเดินทางจากพื้นที่มีความเสี่ยง จำนวน.........คน X 150-300 บาท x 14 วัน เป็นเงิน xxx บาท 2.ค่าเบี้ยเลี้ยง จนท./อสม.ที่มาปฏิบัติงาน ณ ศูนย์กักตัว เป็นเงิน xxxx บาท 3.ค่าอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการกักตัวของบุคคลเสี่ยง จำนวน.....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท 4.ค่าชุด PPE สำหรับเจ้าหน้าที่ สธ. เป็นเงิน xxxx บาท 5.ค่าปรอทดิจิตอลวัดอุณหภูมิ จำนวน......อัน X 200 บาท เป็นเงิน xxxx บาท 6.ค่าเตียงผู้ป่วย และชุดเครื่องนอน จำนวน....ชุด เป็นเงิน xxxx บาท 7.ค่าอาหารสำหรับ จนท.ผู้ปฏิบัติงาน ณ ศูนย์ เป็นเงิน xxxx บาท
หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายตามข้อ 1 หากมีการติดต่อรีสอร์ท หรือ โรงแรมเพื่อการกักตัว ให้ต่อรองให้มีราคาไม่แพงมากนัก ไม่เกิน 400 บ
งบประมาณ 50,000.00 บาท - 2. การคัดกรองและเฝ้าระวังบุคคลที่เดินทางมาจากต่างจังหวัดและประเทศเพื่อนบ้านรายละเอียด
ประสาน อสม.ลงพื้นที่ประชาสัมพันธ์และคัดกรองบุคคลที่เดินทางมาจากต่างจังหวัดและประเทศเพื่อนบ้าน ค่าใช้จ่าย 1.ค่าตอบแทน อสม. หรือ(เบี้ยเลี้ยงตามระเบียบการจ่ายของหน่วยงานขอรับทุน) จำนวน .....คน x 300 บาท หรือ 240 บาท เป็นเงิน .........บาท 2.ค่าอุปกรณ์ เครื่องวัดอุณหภูมิแบบยิงหน้าผาก จำนวน....เครื่อง x 1500 บาท เป็นเงิน......บาท 3.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน.....บาท 4.ค่าอาหารกลางวัน50 บาท/มื้อ (กรณีจ่ายเบี้ยเลี้ยง หักจากเบี้ยเลี้ยง...) เป็นเงิน.....บาท 5 ค่าป้าย
งบประมาณ 20,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 15 เมษายน 2564 ถึง 30 มิถุนายน 2564
ศูนย์พัฒนาชีวิตใหม่ตำบลปิยามุมัง หมู่ที่๓ ตำบลปิยามุมัง และศูนย์ชุมชนศรัทธาดารุลตักวา(ศาลาน้ำเงิน) หมู่ที่๖ ตำบลหนองแรต
รวมงบประมาณโครงการ 70,000.00 บาท
ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร? 1. เกิดระบบการกักตัวผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด 19 2. ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อโควิด 19 ได้รับการกักตัว 100 %
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................