แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. 1.จัดเตรียมวัสดุ/อุปกรณ์ เพื่อป้องกันโรคโควิด-19 ตามแนวทางของกรมควบคุมโรครายละเอียด
- เตรียมวัสดุ/อุปกรณ์ การป้องกันโรคโควิด 19 ในพื้นที่รับผิดชอบ
- ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ที่ใช้ในการดำเนินกิจกรรมตามโครงการ เป็นเงิน 1,120 บาท (หน้ากากอนามัย กล่องละ 80 บาท จำนวน 14 กล่อง)
งบประมาณ 1,120.00 บาท - 2. 2. กิจกรรมประชาสัมพันธ์โครงการรายละเอียด
- ประชาสัมพันธ์โครงการฯ ให้ประชาชนและกลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ทราบ
- ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ ที่ใช้ในการดำเนินกิจกรรมตามโครงการ เป็นเงิน 2,100 บาท (ป้านไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ จุดให้บริการ ขนาด 1x2 เมตร ผืนละ 300 บาท จำนวน 7 ผืน)
งบประมาณ 2,100.00 บาท - 3. 3.กิจกรรมเสริมสร้างความรู้ ความตระหนัก พัฒนาทักษะในการป้องกันและควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตรายละเอียด
- จัดกิจกรรมเสริมสร้างความรู้ ความตระหนัก พัฒนาทักษะในการป้องและควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิต
- ค่าอาหารกลางวัน (60 บาท x 35 คน x 1 มื้อ) เป็นเงิน 2,100 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่อง (25 บาท x 35 คน x 2 มื้อ) เป็นเงิน 1,750 บาท
- ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าเครื่องวัดความดันโลหิต (เครื่องละ 1,500 บาท x จำนวน 5 เครื่อง) เป็นเงิน 7,500 บาท
- ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักชนิดยืน (เครื่องละ 450 บาท x จำนวน 5 เครื่อง) เป็นเงิน 2,250 บาท
งบประมาณ 16,600.00 บาท - 4. 4.รายงานสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการรายละเอียด
- ค่าเอกสารที่ใช้ในกิจกรรมตามโครงการ เป็นเงิน 1,000 บาท (ค่าถ่ายเอกสาร สำเนาผลการตรวจสุขภาพประชาชน สำเนารายงานผลการดำเนินกิจกรรม ค่าจัดทำรูปเล่มสรุปผลการดำเนินงานโครงการ)
งบประมาณ 1,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 31 สิงหาคม 2564
อบต.ท่าพุทรา
รวมงบประมาณโครงการ 20,820.00 บาท
1.อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) ตำบลท่าพุทรา มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงอย่างถูกต้อง 2.ประชาชนในพื้นที่เกิดความตระหนักและมีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการป้องกันและควบคุมโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้อย่างถูกต้อง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าพุทรา รหัส กปท. L0447
อำเภอคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................