กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง รหัส กปท. L1465

อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
องค์การบริหารส่วนตำบลโคกยาง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ ในการป้องกัน ควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 สามารถจัดหาอุปกรณ์เพื่อป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID -19)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 สามารถป้องกันการเกิดโรคเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) แก่ประชาชน
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อสร้างความปลอดภัยแก่ประชาชนจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ประชาชนมีความปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
    ขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ส่งเสริมการป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา (COVID-19) โดยการจัดหาวัสดุอุปกรณ์การป้องกันการติดเชื้อแก่เจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานและประชาชนผู้มาติดต่อราชการ
    รายละเอียด
    1. เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกายแบบอินฟราเรด พร้อมจ่ายแอลกอฮอล์อัตโนมัติภายในตัว (วัดอุณหภูมิฝ่ามือ โดยไม่ต้องสัมผัส) พร้อมขาตั้ง จำนวน 2 เครื่องๆ ละ 3,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    2. หน้ากากอนามัย จำนวน 21 กล่อง ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 2,520 บาท
    3. หน้ากากพลาสติกใส จำนวน 10 ชิ้นๆ ละ 90 บาท เป็นเงิน 900 บาท
    4. เจลล้างมือ ขนาด 5 ลิตร จำนวน 5 แกลอนๆ ละ 950 บาท เป็นเงิน 4,750 บาท
    5. เจลล้างมือ ขนาด 450 มิลลิลิตร (แบบหัวปั้ม) จำนวน 12 ขวดๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 2,160 บาท
    6. แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% ขนาด 5 ลิตร จำนวน 3 แกลอนๆ ละ 950 บาท เป็นเงิน 2,850 บาท
    7. ถุงมือแพทย์ จำนวน 2 กล่องๆ ละ 220 บาท เป็นเงิน 440 บาท
    งบประมาณ 19,620.00 บาท
  • 2. การติดตามอาการกลุ่มเสี่ยงที่กักตัว จุดสกัด จุดคัดกรอง ในพื้นที่ โดยการจัดหาวัสดุอุปกรณ์ในการป้องกันการแพร่ ซึ่งประสานงานกับหน่วยงานอื่น เพื่อไม่ให้เกิดความซ้ำซ้อนและการติดตามตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย ตามที่กำหนด
    รายละเอียด
    1. เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกายแบบอินฟราเรด (วัดอุณหภูมิยิงหน้าผาก โดยไม่ต้องสัมผัส) จำนวน 8 เครื่องๆ ละ 2,500 บาท เป็นเงิน 20,000 บาท
    2. หน้ากากอนามัย 30 กล่องๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    3. เจลล้างมือ ขนาด 5 ลิตร จำนวน 8 แกลอนๆ ละ 950 บาท เป็นเงิน 7,600 บาท
    4. เจลล้างมือ ขนาด 450 มิลลิลิตร (แบบหัวปั้ม) จำนวน 24 ขวดๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 4,320 บาท
    5. แอลกอฮอล์ความเข้มข้น 70% ขนาด 5 ลิตร จำนวน 8 แกลอนๆ ละ 950 บาท เป็นเงิน 7,600 บาท
    6. ขวดสเปรย์ ขนาด 200 มิลลิลิตร จำนวน 12 ขวดๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 360 บาท
    7. ถุงมือแพทย์ จำนวน 2 กล่องๆ ละ 220 บาท เป็นเงิน 440 บาท
    งบประมาณ 43,920.00 บาท
  • 3. การพ่นน้ำยาฆ่าเชื้อในพื้นที่เสี่ยง โดยฉีดพ่นเมื่อได้รับการยืนยันว่าพื้นที่ดังกล่าวมีผู้ติดเชื้อสัมผัส หรือมีความเสี่ยงสูง
    รายละเอียด
    1. ชุด PPEจำนวน 8 ชุดๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 2,800 บาท
    2. หน้ากาก N95 จำนวน 40 ชิ้นๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท
    3. น้ำยาฆ่าเชื้อ ขนาด 5 ลิตร จำนวน 4 แกลอนๆ ละ 2,200 บาท เป็นเงิน 8,800 บาท
    4. รองเท้าบูท จำนวน 2 คู่ๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    5. หน้ากากพลาสติกใส จำนวน 8 ชิ้นๆ ละ 90 บาท เป็นเงิน 720 บาท
    6. ถุงมือยาง จำนวน 2 กล่องๆ ละ 220 บาท เป็นเงิน 440 บาท
    งบประมาณ 16,460.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 7 พฤษภาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลโคกยาง อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 80,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีวัสดุ อุปกรณ์ ในการป้องกัน ควบคุม โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
  2. สามารถป้องกันการเกิดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19) แก่ประชาชน
  3. ประชาชนมีปลอดภัยจากโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID - 19)
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง รหัส กปท. L1465

อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกยาง รหัส กปท. L1465

อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 80,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
@Copyright 2016 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 12 สงขลา
อาคารสยามนครินทร์ คอมเพล็กซ์ (ชั้น ๓) ๔๘๘/๘๘ ถนนเพชรเกษม อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา ๙๐๑๑๐ โทรศัพท์ ๐ ๗๔๒๓ ๓๘๘๘ โทรสาร ๐ ๗๔๒๓ ๕๔๙๔
Powered by M&E Health Promotion Consult, Co.,Ltd.. Designed by SoftGanz Group