กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กุดเลาะ รหัส กปท. L0971

อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
กิจกรรมออกกำลังกายเต้นแอโรบิค ลดพุง ลดโรค และทีมอาสาสมัครผู้นำเต้นในชุมชน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขามป้อม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมการออกกำลังกายเต้นแอโรบิคของประชาชนในพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขามป้อม 2.2 เพื่อสร้างทีมแกนนำเต้นแอโรบิคในหมู่บ้านทั้ง 5 หมู่บ้าน
    ตัวชี้วัด : ประชาชนทุกหมู่บ้านร่วมออกกำลังกายเต้นแอโรบิค 6.2 ทั้ง 5 หมู่บ้านมีอาสาสมัครแกนนำเต้นแอโรบิค
    ขนาดปัญหา 1.00 เป้าหมาย 1.00
  • 2. 2.1 เพื่อส่งเสริมการออกกำลังกายเต้นแอโรบิคของประชาชนในพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขามป้อม 2.2 เพื่อสร้างทีมแกนนำเต้นแอโรบิคในหมู่บ้านทั้ง 5 หมู่บ้าน
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมออกกำลังกายเต้นแอโรบิค ลดพุง ลดโรค และทีมอาสาสมัครผู้นำเต้นในชุมชน
    รายละเอียด

    3.1 ประชุมวางแผนเพื่อส่งเสริมประชาชนออกกำลังกายก่อนการดำเนินงาน ผู้เข้าร่วมโครงการต้องชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว BMI  และทำการรับสมัครอาสาสมัครแกนนำเต้นแอโรบิค หมู่บ้านละ 5 คน /ชุมชนให้ทำหน้าที่กระตุ้น/ชักจูงและติดตามประชาชนในชุมชนให้ออกกำลังกาย อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 วันๆละ 30 นาที และเพิ่มเป็นสัปดาห์ละ 4 วันหรือมากกว่า อย่างน้อย 9 เดือน 3.2  ประชาสัมพันธ์โครงการให้ประชาชนทราบผ่านหอกระจายข่าว อาสาสมัครสาธารณสุข ผู้นำชุมชน
    3.3  ประชุมชี้แจงโครงการให้ประชาชนทราบ  และรับสมัครอาสาสมัครแกนนำเพื่อทำหน้าที่กระตุ้น/ชักจูงและติดตามประชาชนให้ออกกำลังกาย
    3.4 วิทยากรนำเต้น และอาสาสมัครแกนนำเต้นนัดหมาย กระตุ้น/ชักจูงและติดตามประชาชนให้ออกกำลังกาย ย่านที่อยู่อาศัยในแต่ละหมู่บ้านหรือชุมชนเป็นกลุ่ม โดยเริ่มจากความเป็นไปได้ จากสัปดาห์ละ 1-3 วัน วันละ 15-30 นาที เพิ่มเป็นสัปดาห์ละ 4 วันหรือมากกว่า ภายใน 3-4 เดือน และคงต่อเนื่อง อย่างน้อยวันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 4 วัน ในเดือนที่ 8 และ 9 อย่างต่อเนื่องต่อไป 3.5 จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนประสบการณ์ท่านำเต้นของวิทยากร กับทีมอาสาสมัครแกนนำเต้นแอโรบิค และประชาชนแต่ละหมู่บ้าน 3.6 วิทยากรนำเต้นและทีมสาสมัครแกนนำ จัดทำแผนลงพื้นที่เต้นแอโรบิคทุกหมู่บ้านในพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขามป้อม ตั้งแต่เวลา 16.00น. – 18.00 น.
    3.7 วิทยากรนำเต้นออกติดตามแต่ละหมู่บ้าน 4 ครั้ง/เดือน กิจกรรมการออกติดตามจะให้ความรู้เรื่องการคำนวณค่า BMR ,TDEE เป็นโปรแกรมการคำนวณการเผาผลาญพลังงาน  จากนั้นจะติดตามชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว ค่าBMI ทุก 2 เดือน/ครั้ง 3.8 สรุปผลการดำเนินงานตามแผนงานโครงการ ส่งให้กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกุดเลาะ 3. ระยะเวลาดำเนินการ ระหว่างเดือน 1 ธันวาคม 62 – 31 สิงหาคม 2563 4. สถานที่ดำเนินการ พื้นที่ หมู่ 3 บ้านระหัด หมู่ 4 บ้านศาลา หมู่ 5 บ้านโนนมะค่าง  หมู่ 6 บ้านขามป้อม  และหมู่ 9 บ้านขามป้อม กลุ่มเป้าหมายจำนวน 150 คน
    5. งบประมาณ จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกุดเลาะ จำนวน 4,260 บาท  รายละเอียด  ดังนี้ - ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานนอกเวลาราชการ 36 วันๆละ 1 ชั่วโมงๆละ 50 บาท จำนวน 2 คน เป็นเงิน  3,600  บาท - ค่าป้ายโครงการ 1.2 × 2.5 เมตร ตารางเมตรละ 120 บาท  เป็นเงิน  360  บาท - ค่าถ่ายเอกสารคำนวณค่า BMR ,TDEE และเอกสารการลงข้อมูลชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว ค่าBMI จำนวน 150 ชุดๆละ 2 บาท (ถ่ายเอกสารทั้ง 2 ด้าน)  เป็นเงิน 300 บาท
    รวมทั้งสิ้น 4,260บาท (สี่พันสองร้อยหกสิบบาทถ้วน)

    งบประมาณ 4,260.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตพื้นที่รับผิดชอบรพ.สต.ขามป้อม 5 หมู่บ้าน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 4,260.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กุดเลาะ รหัส กปท. L0971

อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กุดเลาะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กุดเลาะ รหัส กปท. L0971

อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 4,260.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................