แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ประชาชนผู้บริโภคพืชผักที่ปนเปื้อนสารเคมีกำจัดศัตรูพืชจำนวน 850 คน
-
1. เพื่อประเมินความเสี่ยงอันตรายที่มีต่อสุขภาพ2.เพื่อให้ความรู้สุขศึกษาการปฏิบัติตัวของผู้ที่ใช้สารกำจัดศัตรูพืช3.พื่อให้ประชาชนที่มีระดับสารเคมีในเลือดระดับไม่ปลอดภัยได้รับการปรับเปลี่ยนตัวชี้วัด : ๑. เพื่อให้ประชาชนที่มีระดับสารเคมีในเลือดระดับไม่ปลอดภัยได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร้อยละ 80ขนาดปัญหา 850.00 เป้าหมาย 850.00
- 1. ตรวจคัดกรองระดับสารเคมีในเลือดเกษตรกร เพื่อประเมินหากลุ่มเสี่ยง และแจ้งผลการตรวจเลือดให้ประชาชนรับทราบพร้อมแนวทางปฏิบัติตัวรายละเอียด
วิธีการดำเนินงาน ๑. ให้สุขศึกษาและประชาสัมพันธ์ ๒. จัดเตรียมอุปกรณ์การตรวจเลือดหาสารเคมีในเกษตรกร ๓. ตรวจคัดกรองระดับสารเคมีในเลือดเกษตรกร ๔. ประเมินหากลุ่มเสี่ยง ๕. แจ้งผลการตรวจเลือดให้ประชาชนรับทราบพร้อมแนวทางปฏิบัติตัว
งบประมาณ เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหัน ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลบ้านหัน จำนวน 47,100 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้คือ 1. ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ จำนวน 8 คนๆละ 2 ชั่วโมงๆละ 75 บาท จำนวน 8 แห่งๆละ 2 ครั้ง เป็นเงิน 19,000 บาท 2. ค่ากระดาษลิตมันสำหรับตรวจหาสารเคมีในเลือด จำนวน 12 กล่องๆละ 900 บาทเป็นเงิน 10,800 บาท 3. ค่าผงอบสมุนไพรจำนวน 100 ชุดๆละ 120 บาทเป็นเงิน 12,000 บาท 4. ค่าสมุนไพรสำหรับถอนสารพิษรางจืดจำนวน 300 ชุดๆละ 15 บาทเป็นเงิน 4,500 บาท 5. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 2x3 ตารางเมตรๆละ 100 บาทจำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 600 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 47,100 บาทตัวอักษร(สี่หมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
งบประมาณ 47,100.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
จำนวน17 หมู่บ้านในตำบลบ้านหัน อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
รวมงบประมาณโครงการ 47,100.00 บาท
๑. เพื่อให้ประชาชนที่มีระดับสารเคมีในเลือดระดับไม่ปลอดภัยได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมร้อยละ 80
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................