แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สระโพนทอง รหัส กปท. L0979
อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อส่งเสริมและเตรียมความพร้อมกลุ่มเป้าหมาย 2. เพื่อค้นหาและลดความเสี่ยงจากโรคมะเร็งปากมดลูกตัวชี้วัด : 1. สตรีกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 2. สตรีกลุ่มเป้าหมายที่มารับการตรวจที่มีผลผิดปกติได้รับการส่งต่อเพื่อรับการรักษาร้อยละ 100ขนาดปัญหา 200.00 เป้าหมาย 200.00
- 1. จัดอบรมให้กับกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน 1 ป้ายขนาด 1.5 x 2 เมตร เป็นเงิน 300 บาท
- ค่าอาหารว่างผู้เข้ารับการอบรม 1 มื้อ จำนวน 200 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
- ค่าวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
งบประมาณ 7,100.00 บาท - 2. จัดบริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในคลินิก รพ.สต.รายละเอียด
- ค่าไม้แป้ป จำนวน 2 กล่องๆละ 300 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าแผ่นสไลด์ จำนวน 2 กล่องๆละ 200 บาท เป็นเงิน 400 บาท
- ค่าแบบคัดกรอง จำนวน 200 แผ่นๆละ 1 บาท เป็นเงิน 200 บาท
งบประมาณ 1,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
หมู่บ้านเขตรับผิดชอบจำนวน 6 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 8,300.00 บาท
ผู้เข้ารับการอบรมมีความพร้อมที่จะรับการตรวจมะเร็งปากมดลูก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สระโพนทอง รหัส กปท. L0979
อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สระโพนทอง รหัส กปท. L0979
อำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................