แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
95
-
1. 1.เพื่อให้ญาติหรือผู้ดูแลมีความรู้และทักษะในการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างเหมาะสม2.เพื่อให้ผู้ป่วยสุขภาพจิตได้รับการช่วยเหลือและเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ 3.เพื่อให้ผู้ได้รับผลกระทบด้านสุขภาพได้รับการช่วยเหลือและเข้าถึงบริการด้านสุขภาพตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. โครงการฟื้นฟูสุขภาพผู้ป่วยจิตเวชในชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหันอำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ ปีงบประมาณ 2563รายละเอียด
กิจกรรม 1.. จัดประชุมเพื่อชี่แจ้งการทำงานร่วมกันของภาคีเครือข่ายในระดับตำบล
2. จัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ดูแลผู้ป่วยสุขภาพจิต และอ.ส.ม.ในชุมชนจำนวน๙๕ คน3. ติดตามเยี่ยมบ้านในผู้ป่วยจิตเวชจำนวน๔๕คน
งบประมาณ -ค่าจัดซื้อเครื่องเสียงภาคสนามจำนวน 1 ชุดจำนวน1ชุดๆเป็นเงิน 7,200.- บาท - ค่าจัดซื้อเครื่องวัดความดันจำนวน 2 เครื่องๆละ 1,690 บาท1,690 x เป็นเงิน 3,380บาท - ค่าจัดซื้อเครื่องชั่ง3เครื่องๆละ 750บาท 750 x 3เป็นเงิน 2,250 บาท - สายวัดตัวจำนวน5 เส้นเส้นละ 20 20 x 5เป็นเงิน100บาทงบประมาณ 150,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
จำนวน 17หมู่บ้านเขตรับผิดชอบ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหันอำเภอเกษตรสมบูรณ์ จังหวัดชัยภูมิ
รวมงบประมาณโครงการ 150,000.00 บาท
- ญาติหรือผู้ดูแลมีความรู้และทักษะในการดูแลฟื้นฟูสมรรถภาพและให้การดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างเหมาะสมและถูกต้อง
- ผู้ป่วยจิตเวชได้รับการเข้าถึงบริการด้านการรักษาอย่างต่อเนื่อง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................