แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อให้มีผลการสำรวจลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน มีค่า HI น้อยกว่า 10 มากกว่าร้อยละ 80 2. เพื่อให้มีหมู่บ้านต้นแบบในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกเป็นแหล่งเรียนรู้ 3. เพื่อให้จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกลดลงมากกว่าร้อยละ 20 ของค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลังตัวชี้วัด : 1. ผลการสำรวจลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน มีค่า HI น้อยกว่า 10 มากกว่าร้อยละ 80 2. ผลการสำรวจลูกน้ำยุงลายในวัด โรงเรียน ศูนย์เด็กเล็ก มีค่า CI=0 มากกว่าร้อยละ 80 3. จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกลดลงมากกว่าร้อยละ 20 ของค่ามัธยฐาน 5 ปี ย้อนหลังขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ตำบลโนนกอก ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2563รายละเอียด
๑. วางแผนการรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออกในหมู่บ้าน
๒. สุ่มลูกน้ำยุงลายในหมู่บ้าน หมู่ละ 4๐ หลังคาเรือน ทุกหมู่บ้าน โดยสำรวจหลังคาเรือนที่ปล่อยปลา
ปิดฝาโอ่ง ธนาคารปลา ความสะอาดของหมู่บ้าน และสำรวจลูกน้ำยุงลายหาค่า CI ใน วัด โรงเรียน 8 แห่ง และ ศพด. 1 แห่ง ปีละ ๓ ครั้งคือ
๒.๑ ก่อนฤดูกาลระบาด เดือนมีนาคม ๒.๒ ฤดูกาลระบาด เดือน มิถุนายน ๒.๓ หลังฤดูกาลระบาด เดือน สิงหาคม ๓. สรุปผลการสำรวจลูกน้ำยุงลายทุกครั้งที่สำรวจทั้ง ๓ รอบ วิเคราะห์พื้นที่เสี่ยง และวางแผนในการควบคุมโรคในพื้นที่เสี่ยง ๔. คืนข้อมูลให้ อสม. ผู้นำชุมชน และท้องถิ่นทราบ เพื่อวางแผนการป้องกันโรคไข้เลือดออก ๕. รณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลายในพื้นที่เสี่ยง โดยการปล่อยปลากินลูกน้ำ ปิดฝาโอ่ง ธนาคารปลา
ทำความสะอาดของหมู่บ้าน เงินบำรุงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโนนกอก ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลโนนกอก จำนวน 7,200 บาท โดยมีรายละเอียดดังนี้ คือ ๑. ค่าเบี้ยเลี้ยงเจ้าหน้าที่สุ่มลูกน้ำยุงลายในชุมชน จำนวน 2 คนๆ ละ 10 วันๆ ละ 120 บาท
จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 7,200 บาท รวมเป็นเงิน 7,200 บาท (เจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)งบประมาณ 7,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
10 หมู่บ้านตำบลโนนกอก
รวมงบประมาณโครงการ 7,200.00 บาท
1.ประชาชนมีความตระหนักและให้ความสำคัญเกี่ยวกับการป้องกันโรคไข้เลือดออกในหมู่บ้านของตนเอง 2.มีหมู่บ้านต้นแบบในการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกเป็นแหล่งเรียนรู้ 3.มีการป้องกันโรคไข้เลือดออกที่รวดเร็วในพื้นที่และมีประสิทธิภาพทำให้ลดการระบาดของโรคไข้เลือดออกได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................