แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล รหัส กปท. L3018
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. โครงการลูกฟันดีเริ่มที่พ่อแม่รายละเอียด
ขั้นเตรียมการ 1.สำรวจกลุ่มเป้าหมาย 2.ศึกษาข้อมูลด้านทันตสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย 3.จัดทำโครงการเพื่อเสนออนุมัติ 4. สรุปและประเมินผลโครงการ - กิจกรรมที่ 1 (กิจกรรมเตรียมสุขภาพช่องปากและอธิบายให้หญิงตั้งครรภ์รับทราบสภาวะช่องปากของตนเอง และให้ความรู้พร้อมรักษาดูแลช่องปากของหญิงตั้งครรภ์) ค่าใช้จ่าย ดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมกิจกรรม 120 คน x 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 2. ค่าจัดทำป้ายไวนิล เป็นเงิน 750 บาท 3. ค่าชุดอุปกรณ์ (แปรงสีฟัน ยาสีฟัน ไหมขัดฟัน) 120 ชุด x 90 บาท เป็นเงิน 10,800 บาท
- กิจกรรมที่ 2 (กิจกรรมกลุ่มเด็ก 0-5 ปี สาธิตการดูแลช่องปากโดยการให้ฝึกปฏิบัติจริง , ให้บริการตรวจสุขภาพช่องปาก บริการทาฟลูออไรด์เฉพาะที่ ) ค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าจัดทำป้ายไวนิล เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าชุดอุปกรณ์ (แปรงสีฟัน ยาสีฟัน) 150 ชุด x 40 บาท x 2 ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท
รวมค่าใช้จ่ายในการดำเนินโครงการทั้งสิ้น 27,300 บาท
งบประมาณ 27,300.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 23 มิถุนายน 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
รวมงบประมาณโครงการ 27,300.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล รหัส กปท. L3018
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล รหัส กปท. L3018
อำเภอเมืองปัตตานี จังหวัดปัตตานี
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................