แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน รหัส กปท. L4137
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. รณรงค์การฉีดวัคซีนป้องกันโรคโควิด-19 ในพื้นที่ตำบลพร่อนรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมจัดเตรียมสถานที่สำหรับผู้มารับบริการฉีดวัคซีนโควิด-19 เป็นเงิน 2,015 บาท 1 ป้ายไวนิลสถานที่ฉีดวัคซีน 1 แผ่น 375 375.-
2 ป้ายโฟมบอร์ดฉีดวัคซีน ขนาด 0.42 x 0.30 เมตร 8 แผ่น 80 640.-
3 สติ๊กเกอร์สัญลักษณ์วัคซีน 2 แผ่น 100 200.-
4 สติ๊กเกอร์ลำดับคิว 8 แผ่น 100 800.-
กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมกิจกรรมฉีดวัคซีนป้องกันโควิด-19 เป็นเงิน 24,110.- บาท ครั้งที่ 1 (เข็มที่ 1) 1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ 90 35 3,150.- 2 ค่าน้ำดื่มสำหรับผู้มารับบริการฉีดวัคซีน 201 5 1,005.- ครั้งที่ 2 (เข็มที่ 2) และ (เข็มที่ 1) 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ 180 35 6,300.- 2 ค่าน้ำดื่มสำหรับผู้มารับบริการฉีดวัคซีน (เข็มที่ 2) 201 5 1,005.- 3. ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ 90 50 4,500.- 4. ค่าน้ำดื่มสำหรับผู้มารับบริการฉีดวัคซีน (เข็มที่ 1) 500 5 2,500.- ครั้งที่ 3 (เข็มที่ 2) 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับเจ้าหน้าที่ 90 35 3,150.- 2. ค่าน้ำดื่มสำหรับผู้มารับบริการฉีดวัคซีน (เข็มที่ 2) 500 5 2,500.- (สองหมื่นหกพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) 26,125.-งบประมาณ 26,125.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 สิงหาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
ตำบลพร่อน
รวมงบประมาณโครงการ 26,125.00 บาท
ประชาชนในพื้นที่ตำบลพร่อนได้รับการแีกวัคซีนป้องกันโรคดควิด-19
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน รหัส กปท. L4137
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พร่อน รหัส กปท. L4137
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................