แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายเสริมศักดิ์ มัชฌิม
2.นายพงษ์ศักดิ์ รักเเก้ว
3.นางสาวปิยภาณี ไชยวัน
4.นางสาว วรางลักษ์ สุขศรี
5.เด็กหญิง กรกนกมัชฌิม
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
-
2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปีตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 15.00
- 1. ประชุมชี้เเจงโครงการให้กับคณะทำงานเเละการประชาสัมพันธ์โครงการรายละเอียด
ประชุมชี้เเจงโครงการร่วมกับคณะทำงานเเละวางเเผนเลือกกลุ่มเป้าหมาย ค่าใช้จ่าย -ค่าสถานที่2,500 บาท -ค่าอาหารเเละเครื่องดื่ม จำนวน 10 คนละ 120 บาท อาหาร 1 มื้อละ 50 บาท เเละอาหารว่าง 2 มือมื้อละ 25 บาทเครื่องดื่ม `1 เป็นเงิน 20 บาทรวมเป็นเงิน 12,000 บาท -ค่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง (สมุด ปากกา เอกสารจัดทำ )คิดเป็นเงินคนละ 50 บาท เป็นเงิน500 บาท -ค่าเดินทางคณะทำงาน คิดตามระยะทาง มอเตอร์ไซค์ 2 บาท รถยนต์ 4 บาท เหมารวมเเล้วเป็นเงิน 7,000 บาท
งบประมาณ 11,200.00 บาท - 2. กิจกกรมให้ความรู้โทษภัยของบุหรี่เเก่เยาวชนเเกนนำรายละเอียด
ให้องค์คความรู้สภาวะผู้นำเเก่เยาวชนในโรงเรียนในเรื่อง ภัยที่มาจากบุหรี่เเละเครื่องดื่มเเอลกอฮอล์ โทษเเละวิธีการลดการสูบบุหรี่ ค่าใช้จ่าย -ค่าวิทยากรช.ม.ละ 600 บาท วันละ 8 ช.ม. เป็นเวลา 3 วัน บาท 14,400 บาท -ค่าเอกสารประกอบการเเละค่าใช้สอยประกอบกิจกรรมเหมารวม เป็นเงิน 1500 บาท -ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน คนละ 60 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คนเป็นเงิน 120 บาทรายละเอียดดังนี้ 2 มื้อต่อวันมื้อเช้าเเละกลางวัน เป็นเงินรวม 9,000 บาท -ค่าป้ายจัดกิจกรรม จำนวน 500 บาท -ค่าสถานที่ 15,000บาท
-ค่าเดินทางผู้เข้าร่วมโครงการ โดยการเหมารวม ค่าเดินทางจ่ายตามจริง ดังต่อไปนี้ ค่าเดินทางรถมอเตอร์ไซต์ 2บาทต่อกิโลเมตร ค่ารถยนต์ 4 บาทต่อกิโลเมตร เหมารวมดังนี้นี้ 5000 บาทงบประมาณ 49,900.00 บาท - 3. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อเป็นการให้ความรู้เเก่คนในชุมชนรายละเอียด
จัดทำป้ายรณรงค์เเละจัดเวทีพูดคุยกับชาวบ้าน 5 ชุนชน ค่าใช้จ่าย -ค่าจัดทำป้ายไวนิลขนาด สูง1เมตร กว้าง1.2เมตร จำนวน 10 เเผ่นๆละ 500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท -ค่าสติ๊กเกอร์จำนวน 200 เเผ่นๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าเดินทางเยาวชนในชุมชน 500 บาท -ค่าจัดเวทีพูดคุยกับชุมชน 3,000 บาท
งบประมาณ 10,500.00 บาท - 4. เยาวชนอาสาพากันชุมชนรายละเอียด
ลงพื้นที่ติดตามการทำงานของเยาวชนเพื่อการเปลี่ยนเเปลงจากการสำรวจในครั่งที่ 1ก่อนการทำงานในชุมชน ค่าใช้จ่าย ลงพื้นที่ 5 ชุมชน ติดตาม เเละสังเกต พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายในกลุ่มหมายในโครงการ ค่าใช้จ่าย ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงเหมาจ่ายในการเดินทางของเยาวชนจำนวน 20 คน เป็นระยะเวลา 1 เดือน เหมาตลอด 30 วัน เป็นเงิน 5,000 บาท ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงเหมารวมจ่ายในการเดินทางของพี่เลี้ยงจำนวน 5ท่าน (ลงพื้นที่ 4 ครั่ง)เหมารวม 4000 บาท
ค่าตอบเเทนในการทำงานในการจัดทำข้อมูล 8,000บาทในชุมชนงบประมาณ 17,000.00 บาท - 5. ถอดบทเรียนรายละเอียด
ถอดบทเรียนทำ SWOT เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานในครั่งต่อไปเพื่อการพัฒนาชุมชนอย่างยั่งยืน
ค่าใช้จ่าย -ค่าตอบเเทนการทำงานตลอดโครงการ ท่านละ 3000 บาท เป็นเงิน 75,000 บาท -ค่าเอกสารประกอบการเเละค่าใช้สอยประกอบกิจกรรมเหมารวม เป็นเงิน 1500 บาท -ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน คนละ 60 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คนเป็นเงิน 120 บาทรายละเอียดดังนี้ 2 มื้อต่อวันมื้อเช้าเเละกลางวัน เป็นเงินรวม 9,000 บาท -ค่าป้ายจัดกิจกรรม จำนวน 500 บาท -ค่าสถานที่ 5,000บาท
-ค่าเดินทางผู้เข้าร่วมโครงการ โดยการเหมารวม ค่าเดินทางจ่ายตามจริง ดังต่อไปนี้ ค่าเดินทางรถมอเตอร์ไซต์ 2บาทต่อกิโลเมตร ค่ารถยนต์ 4 บาทต่อกิโลเมตร เหมารวมดังนี้นี้ 5000 บาทงบประมาณ 97.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 19 มกราคม 2565 ถึง 15 มิถุนายน 2565
อำเภอเคียนซา
รวมงบประมาณโครงการ 88,697.00 บาท
เกิดการทำงานในชุมชนโดยการผลักดันให้เยาวชนเป็นกำลังหลักในการทำงานเพื่อเป็นกำลังในการขับเคลื่อนงานชุมชน เพราะการทำงานกับเยาวชนมีความคล่องตัวมากกว่าเเละเป็นการเสริมทักษะการทำงานในชุมชนอีกด้วย ผลที่คาดหวังว่าจะได้เห็นในการพัฒนาโครงการครั่งนี้ เกิดการสร้างความตระหนักถึงโทษของบุหรี่ เเละเกิดการชักชวนให้ ลด ละ เลิก บุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................