กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เยาวชนคนรุ่นใหม่ร่วมใจสำรวจภัยจากบุหรี่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เยาวชนคนรักษ์ถิ่น
กลุ่มคน
1.นายเสริมศักดิ์ มัชฌิม
2.นายพงษ์ศักดิ์ รักเเก้ว
3.นางสาวปิยภาณี ไชยวัน
4.นางสาว วรางลักษ์ สุขศรี
5.เด็กหญิง กรกนกมัชฌิม
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ)
    ขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 20.00
  • 2. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี
    ตัวชี้วัด : จำนวนผู้สูบบุหรี่รายใหม่ในกลุ่มเด็ก-เยาวชนที่มีอายุไม่เกิน 25 ปี ลดลงเหลือ (คน)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 15.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมชี้เเจงโครงการให้กับคณะทำงานเเละการประชาสัมพันธ์โครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมชี้เเจงโครงการร่วมกับคณะทำงานเเละวางเเผนเลือกกลุ่มเป้าหมาย ค่าใช้จ่าย -ค่าสถานที่2,500 บาท -ค่าอาหารเเละเครื่องดื่ม จำนวน 10 คนละ 120 บาท อาหาร 1 มื้อละ 50 บาท เเละอาหารว่าง 2 มือมื้อละ 25 บาทเครื่องดื่ม `1 เป็นเงิน 20 บาทรวมเป็นเงิน 12,000 บาท -ค่าเอกสารที่เกี่ยวข้อง (สมุด ปากกา เอกสารจัดทำ )คิดเป็นเงินคนละ 50 บาท เป็นเงิน500 บาท -ค่าเดินทางคณะทำงาน คิดตามระยะทาง มอเตอร์ไซค์ 2 บาท รถยนต์ 4 บาท เหมารวมเเล้วเป็นเงิน 7,000 บาท

    งบประมาณ 11,200.00 บาท
  • 2. กิจกกรมให้ความรู้โทษภัยของบุหรี่เเก่เยาวชนเเกนนำ
    รายละเอียด

    ให้องค์คความรู้สภาวะผู้นำเเก่เยาวชนในโรงเรียนในเรื่อง ภัยที่มาจากบุหรี่เเละเครื่องดื่มเเอลกอฮอล์ โทษเเละวิธีการลดการสูบบุหรี่ ค่าใช้จ่าย -ค่าวิทยากรช.ม.ละ 600 บาท วันละ 8 ช.ม. เป็นเวลา 3 วัน บาท 14,400 บาท -ค่าเอกสารประกอบการเเละค่าใช้สอยประกอบกิจกรรมเหมารวม เป็นเงิน 1500 บาท -ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน คนละ 60 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คนเป็นเงิน 120 บาทรายละเอียดดังนี้ 2 มื้อต่อวันมื้อเช้าเเละกลางวัน เป็นเงินรวม 9,000 บาท -ค่าป้ายจัดกิจกรรม จำนวน 500 บาท -ค่าสถานที่ 15,000บาท
    -ค่าเดินทางผู้เข้าร่วมโครงการ โดยการเหมารวม ค่าเดินทางจ่ายตามจริง ดังต่อไปนี้ ค่าเดินทางรถมอเตอร์ไซต์ 2บาทต่อกิโลเมตร ค่ารถยนต์ 4 บาทต่อกิโลเมตร เหมารวมดังนี้นี้ 5000 บาท

    งบประมาณ 49,900.00 บาท
  • 3. จัดทำสื่อรณรงค์เพื่อเป็นการให้ความรู้เเก่คนในชุมชน
    รายละเอียด

    จัดทำป้ายรณรงค์เเละจัดเวทีพูดคุยกับชาวบ้าน 5 ชุนชน ค่าใช้จ่าย -ค่าจัดทำป้ายไวนิลขนาด สูง1เมตร กว้าง1.2เมตร จำนวน 10 เเผ่นๆละ 500 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท -ค่าสติ๊กเกอร์จำนวน 200 เเผ่นๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท -ค่าเดินทางเยาวชนในชุมชน 500 บาท -ค่าจัดเวทีพูดคุยกับชุมชน 3,000 บาท

    งบประมาณ 10,500.00 บาท
  • 4. เยาวชนอาสาพากันชุมชน
    รายละเอียด

    ลงพื้นที่ติดตามการทำงานของเยาวชนเพื่อการเปลี่ยนเเปลงจากการสำรวจในครั่งที่ 1ก่อนการทำงานในชุมชน ค่าใช้จ่าย ลงพื้นที่ 5 ชุมชน ติดตาม เเละสังเกต พฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายในกลุ่มหมายในโครงการ ค่าใช้จ่าย ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงเหมาจ่ายในการเดินทางของเยาวชนจำนวน 20 คน เป็นระยะเวลา 1 เดือน เหมาตลอด 30 วัน เป็นเงิน 5,000 บาท ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงเหมารวมจ่ายในการเดินทางของพี่เลี้ยงจำนวน 5ท่าน (ลงพื้นที่ 4 ครั่ง)เหมารวม 4000 บาท
    ค่าตอบเเทนในการทำงานในการจัดทำข้อมูล 8,000บาทในชุมชน

    งบประมาณ 17,000.00 บาท
  • 5. ถอดบทเรียน
    รายละเอียด

    ถอดบทเรียนทำ SWOT เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานในครั่งต่อไปเพื่อการพัฒนาชุมชนอย่างยั่งยืน
    ค่าใช้จ่าย -ค่าตอบเเทนการทำงานตลอดโครงการ ท่านละ 3000 บาท เป็นเงิน 75,000 บาท -ค่าเอกสารประกอบการเเละค่าใช้สอยประกอบกิจกรรมเหมารวม เป็นเงิน 1500 บาท -ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่ม จำนวน 25 คน คนละ 60 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 25 คนเป็นเงิน 120 บาทรายละเอียดดังนี้ 2 มื้อต่อวันมื้อเช้าเเละกลางวัน เป็นเงินรวม 9,000 บาท -ค่าป้ายจัดกิจกรรม จำนวน 500 บาท -ค่าสถานที่ 5,000บาท
    -ค่าเดินทางผู้เข้าร่วมโครงการ โดยการเหมารวม ค่าเดินทางจ่ายตามจริง ดังต่อไปนี้ ค่าเดินทางรถมอเตอร์ไซต์ 2บาทต่อกิโลเมตร ค่ารถยนต์ 4 บาทต่อกิโลเมตร เหมารวมดังนี้นี้ 5000 บาท

    งบประมาณ 97.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 19 มกราคม 2565 ถึง 15 มิถุนายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

อำเภอเคียนซา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 88,697.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

เกิดการทำงานในชุมชนโดยการผลักดันให้เยาวชนเป็นกำลังหลักในการทำงานเพื่อเป็นกำลังในการขับเคลื่อนงานชุมชน เพราะการทำงานกับเยาวชนมีความคล่องตัวมากกว่าเเละเป็นการเสริมทักษะการทำงานในชุมชนอีกด้วย ผลที่คาดหวังว่าจะได้เห็นในการพัฒนาโครงการครั่งนี้ เกิดการสร้างความตระหนักถึงโทษของบุหรี่ เเละเกิดการชักชวนให้ ลด ละ เลิก บุหรี่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 88,697.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................