กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมืองประจำปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมือง
กลุ่มคน
นางสาวจรรยา ติงหวัง
นางสาวจันทิมา องศารา
นางญาณิศาสิงสุ้น
นางสาวอรจิรา ง๊ะสมัน
นางศิริมา สันง๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมืองมีพัฒนาการที่สมวัยและมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมืองมีพัฒนาการที่สมวัยทั้ง 5 ด้านและมีกิจกรรมทางกายอย่างน้อย....ชม
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อลดภาวะโรคติดต่อและป้องกันภาวะเสี่ยงในดรคระบาดโควิด19ของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมือง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมืองสามารถลดภาวะโรคติดต่อและป้องกันภาวะเสี่ยงในโรคระบาดโคโรน่า covid 19
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 90.00
  • 3. เพื่อส่งเสริมสุขภาพช่องปากและป้อกันโรคฟันผุในเด็กปฐมวัย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมืองมีสุขภาพฟันที่ดีเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 4. เพื่อให้ผู้ปกครองมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโภชนาการที่ถูกต้องสำหรับเด็กปฐมวัย
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 ของผู้ปกครองและครูตลอดจนผู้เกี่ยวข้องสามารถนำความรู้ที่ได้รัไปปฏิบัติกับเด็กได้อย่างถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สำรวจข้อมูลพัฒนาการ โภชนาการ ฟัน และสถานการณ์โรคติดต่อต่างๆของเด็ก
    รายละเอียด

    1.สำรวจข้อมูลพัฒนาการ โภชนาการ ฟัน และสถานการณ์โรคติดต่อต่างๆของเด็กแรกเข้าและทบทวนข้อมูลพัฒนาการ โภชนาการ ฟัน และสถานการณ์โรคติดต่อต่างๆที่เกี่ยวข้องจำนวน 2 ครั้ง คือก่อนเริ่มโครงการและก่อนสิ้นสุดโครงการโดยเป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลผลลัพธ์การดำเนินงานเพื่อให้ครูสามารถเปรียบเทียบวัดผลการเปลี่ยนแปลงในการดำเนินงานหลังเสร็จสิ้น โดยสำรวจข้อมูลดังต่อไปนี้ - สำรวจพัฒนาการสมวัยของเด็ก - ข้อมูลด้านโภชนาการ - สำรวจฟัน - โรคติดต่อในเด็ก งบประมาณ - ค่าป้ายโครงการขนาด ๓x๒ เมตร จำนวน 1 ป้าย
    เป็นเงิน 900 บาท
    - ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักดิจิตอล 1 เครื่อง    เป็นเงิน 1,200  บาท - ที่วัดส่วนสูง 1 ชุด
    เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ชุดประเมินพัฒนาการ DSPM จำนวน 1 ชุด
    เป็นเงิน 2,800  บาท รวมค่าใช้จ่าย 6,400 บาท

    งบประมาณ 6,400.00 บาท
  • 2. ประชุมสังเคราะห์ข้อมูลทั้งข้อมูลของเด็กแรกเข้าและเด็กเก่าในเรื่องพัฒนาการสมวัยของเด็ก ด้านโภชนาการ ฟัน และโรคติดต่อ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม ประชุมสังเคราะห์ข้อมูลทั้งข้อมูลของเด็กแรกเข้าและเด็กเก่าในเรื่องพัฒนาการสมวัยของเด็ก ด้านโภชนาการ ฟัน และโรคติดต่อจำนวน 5 คน งบประมาณ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 35 บาท x 5 = 175 บาท

    งบประมาณ 175.00 บาท
  • 3. เวทีคืนข้อมูลและอบรมเชิงปฏิบัติสร้างความรู้ความเข้าใจเรื่องการดูแลบุตรหลานในเรื่องพัฒนาการสมวัย ภาวะโรคติดต่อในเด็ก และภาวะเสี่ยงในโรคระบาดโคโรน่าโดยการคัดกรอง ให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพปาก โรคฟันผุ และโภชนาการสำหรับเด็กปฐมวัยให้กับผู้ปกครอง
    รายละเอียด

    3 เวทีคืนข้อมูลและอบรมเชิงปฏิบัติสร้างความรู้ความเข้าใจเรื่องการดูแลบุตรหลานในเรื่องพัฒนาการสมวัย ภาวะโรคติดต่อในเด็ก และภาวะเสี่ยงในโรคระบาดโคโรน่าโดยการคัดกรอง ให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพปาก โรคฟันผุ และโภชนาการสำหรับเด็กปฐมวัยให้กับผู้ปกครอง 2 วัน จำนวน๑๑๒คน ประกอบด้วย - คณะครูจำนวน๕ คน - เด็กนักเรียนจำนวน๕๔ คน - ผู้ปกครองจำนวน ๕๔ คน วันที่ 1อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับพัฒนาการสมวัยและอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะโรคติดต่อในเด็กและภาวะเสี่ยงในโรคระบาดโคโรน่าโดยการคัดกรอง วันที่ 2 อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพปาก โรคฟันผุ และอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโภชนาการสำหรับเด็กปฐมวัย งบประมาณ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ๔ มื้อๆละ 35 บาท จำนวน113 ชุด
    เป็นเงิน 15,820 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 2 มื้อๆละ 80 บาท จำนวน 113 ชุด
    เป็นเงิน 18,080 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 2วัน วันละ2 คน คนละ 2 ชม. ชม.ละ600
    เป็นเงิน 4,800 บาท - ค่าเอกสารการอบรมให้ความรู้ผู้ปกครอง ชุดละ 30 บาท จำนวน 54 ชุด เป็นเงิน1,620 บาท - ปากกาน้ำเงิน ขนาด 0.5 มม. กล่องละ 180 บาท จำนวน 1 กล่อง เป็นเงิน 180 บาท - กระดาษ A4 รีมจำนวน 1 รีม รีมละ 135บาท - เครื่องวัดอุณหภูมิแบบมีเจลล้างมือ จำนวน 1 ชุด
    เป็นเงิน 2,500 บาท - หน้ากากอนามัยสำหรับเด็กและผู้ใหญ่ 100 กล่องกล่องละ50 บาท
    เป็นเงิน 5,000 บาท - ชุดตรวจATK ชุดละ 85 บาท จำนวน108 ชุด
    เป็นเงิน9,180 บาท - ชุดโมเดลฟันชุดละ 820 บาท จำนวน 2 ชุด 2 ชุด
    เป็นเงิน 1,640บาท - ปืนยิงแอลกอฮอล ชุดละ 660 บาท จำนวน 1 ชุด
    เป็นเงิน660บาท - แปรงสีฟันยาสีฟันสำหรับเด็กจำนวน 54 ชุด ชุดละ 50 บาท
    เป็นเงิน2,700บาท - ผ้าขนหนูผืนละ 35 บาท จำนวน 54 ผืน เป็นเงิน1,890บาท - แก้วน้ำเด็ก ใบละ 20 บาท จำนวน 54 ใบ เป็นเงิน1,080 บาท รวมค่าใช้จ่าย 65,285 บาท

    งบประมาณ 65,285.00 บาท
  • 4. ปฏิบัติการปรับสภาพแวดล้อมใน ศพด.และบริเวณใกล้เคียงให้เอื้อต่อการมีพัฒนาการที่สมวัยและการดูแลสุขภาพของเด็ก
    รายละเอียด
    1. ปฏิบัติการปรับสภาพแวดล้อมใน ศพด.และบริเวณใกล้เคียงให้เอื้อต่อการมีพัฒนาการที่สมวัยและการดูแลสุขภาพของเด็ก

    - ปรับที่สำหรับแปรงฟันของเด็กโดยทำอ่างล้างมือเคลื่อนที่ - ปรับสถานที่บริเวณในศพด.ให้เด็กมีพื้นที่ในการปลูกผักร่วมกับครูและผู้ปกครองในศพด. - ปรับพื้นที่บริเวณศพด.ให้มีพื้นที่ออกกำลังกาย -ครูและจำนวนผู้ปกครองเข้าร่วมปรับสถานที่ 20 คน งบประมาณ -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อ มื้อละ 35 บาท จำนวน 40 ชุดเป็นเงิน2,800 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 80 บาท จำนวน 20 ชุด เป็นจำนวนเงิน1,600 บาท -วัสดุอุปกกรณ์ใช้ทำอ่างสำหรับแปรงฟันล้างมือเด็กปฐมวัย ชุดละ 1000 บาท จำนวน 15 ชุดเป็นเงิน 15,000 บาท -น้ำยาค่าเชื้อเดทตอล ขนาด 5 ลิตรแกลลอนละ 2,000 บาทจำนวน 3 แกลลอน เป็นจำนวนเงิน6,000 บาท -แอลกอฮอล ขนาด 5 ลิตร แกลอนละ 980 บาท จำนวน 5 แกลอน เป็นเงิน 4,900 บาท -บัวรดน้ำ อันละ 50 บาทจำนวน 5 อันเป็นเงิน 250 บาท -พันธุ์ผักบุ้ง 2 กิโลกรัมๆละ 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท -ปุ๋ยอินทรีย์ 10 กระสอบๆละ50บาทเป็นเงิน500 บาท

    รวมค่าใช้จ่าย 31,250 บาท

    งบประมาณ 31,250.00 บาท
  • 5. ปฏิบัติการของคณะครูและนักเรียนในการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม
    รายละเอียด
    1. ปฏิบัติการของคณะครูและนักเรียนในการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม โดย. 1.ครูทำความสะอาดสถานที่ภายในศูนย์โดยใช้ยาฆ่าเชื้อ 2.ครูทำการตรวจวัดไข้นักเรียนด้วยเครื่องวัดอุณหภูมิแบบมีเจล 3.ครูให้เด็กล้างมือด้วยเจลย์แอลกอฮอล 4.ครูพ่นแอลกอฮอลโดยใช้ปืนยิงแอลกอฮอลทั่วอุปกรณ์ของใช้นักเรียน 5.ครูตรวจATK ให้กับกลุ่มนักเรียนที่มีภาวะเสี่ยงในศพด. 6.โดยให้เด็กแปรงฟันใช้ชุดยาสีฟันแปรงสีฟันแก้วน้ำและผ้าขนหนูส่วนตัวของตนเอง
    2. จัดอ่างแปรงฟันเคลื่อนที่ให้กับเด็กเว้นระยะห่างเพื่อความปลอดภัย 8.ครูร่วมกันดูแลแปลงผักร่วมกับเด็กก่อนเลิกเรียนในทุกวัน
      9.ก่อนกลับบ้าน ตรวจวัดไข้ ให้เด็กล้างมือ 10.กิจกรรมออกกำลังกายตอนเช้าก่อนเข้าห้องเรียน
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. 6.ประชุม ติดตามประเมินการดำเนินงานโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุม ติดตามประเมินการดำเนินงานโครงการ จำนวน๓ครั้ง 1.นางสาวจรรยาติงหวัง 2.สาวจันทิมาองศารา 3.นางญาณิศาสิงสุ้น 4.นางสาวอรจิราง๊ะสมัน
    5.นางศิริมาสันง๊ะ และ ตัวแทนผู้ปกครองห้องเรียนละ 1 คนรวม 4 คน) งบประมาณ -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 9คนๆ 35 บาท6มื้อเป็นเงิน 1,890 บาท -ค่าอาหารกลางวันจำนวน 9 คนละ 80 บาท จำนวน 3 มื้อเป็นเงิน 2,160 บาท รวมค่าใช้จ่าย4,050 บาท

    งบประมาณ 4,050.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านในเมือง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 107,160.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละงู รหัส กปท. L5313

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 107,160.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................