แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อเพิ่มความครอบคุลมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในโรงเรียนตัวชี้วัด : ร้อยละความครอบคลุมในการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในโรงเรียนขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. คัดกรอง ATK ให้กับนักเรียนและครูในโรงเรียนรายละเอียด
- ค่าเจลล้างมือ จำนวน 5 ลิตร ลิตรละ 360 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าชุดตรวจโควิด-19 ด้วยตนเอง หรือ ATK จำนวน 65 ชุด ชุดละ 70 บาท เป็นเงิน 4,550 บาท
- ค่าหน้ากากอนามัย จำนวน 20 กล่อง กล่องละ 50 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าชุด PPE ป้องกันเชื้อไวรัส-เชื้อโรค และสารเคมี จำนวน 5 ชุด ชุดละ 200 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
- ค่าน้ำยาฆ่าเชื้ออเนกประสงค์ จำนวน 5 ลิตร ลิตรละ 500 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ถุงมือยางป้องกันเชื้อโรค จำนวน 3 กล่อง กล่องละ 250 บาท เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าเครื่องพ่นละอองฝอยฆ่าเชื้อโรค จำนวน 1 เครื่อง เครื่องละ 1,800 บาท
- ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิแบบอินฟราเรด จำนวน 4 เครื่อง เครื่องละ 500 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าถ่านเอกสารและค่าวัสดุในโครงการ เช่น เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับการป้องกันการระบาด/ป้องกันการติดเชื้อโรคโควิด 19 / แนวทางการปฏิบัติตัวหรือช่องทางการติดต่อเจ้าหน้าที่ เชิญลงทะเบียนรับวัคซีน / New Normal / DMHTT แผ่นพับ โพสเตอร์/โพสการ์ด เอกสารอื่น เป็นเงิน 850 บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 70 cm* 25 cm เป็นเงิน 500 บาท
- ค่าถังขยะและถุงแดงขยะติดเชื้อ จำนวน 500 บาท
งบประมาณ 17,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2565 ถึง 7 มิถุนายน 2565
โรงเรียนวัดบ่วงช้าง หมู่ที่ 9 ตำบลนาโหนด อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง
รวมงบประมาณโครงการ 17,000.00 บาท
นักเรียนและครูได้รับการเฝ้าระวัง คัดกรองเบื้องต้นด้วย ATK ติดตามดูแลอย่างใกล้ชิด ได้รับความรู้ด้านระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโควิด-19 เพื่อไม่ให้เป็นพาหะนำโรคระบาดในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................