กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

สถานการณ์สุขภาพช่องปากในเด็กเล็กและผลกระทบที่เกิดจากโรคฟันผุในเด็กเล็ก จากรายงานการสำรวจสภาวะสุขภาพช่องปากแห่งชาติ ครั้งที่ 8 ประเทศไทย ปี 2560พบว่าในภาพรวมของประเทศ พบอัตราความชุกในการเกิดฟันผุ ถอน อุด ในวัย 3 ขวบ ร้อยละ 52.9 โดยในภาคใต้ พบร้อยละ 57.0ซึ่งสูงกว่าระดับประเทศ ทั้งนี้ ศ.ดร.ศุภชัย ปทุมนากุล รองปลัดกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (อว.) กล่าวไว้ว่า “ปัญหาสุขภาพในช่องปากของประชาชนไทย โดยเฉพาะฟันผุเป็นปัญหาสำคัญของชาติปัญหาหนึ่งโดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กเล็ก ซึ่งประเทศไทยในปัจจุบันเด็ก 0-5 ปี มีจำนวนประมาณ 4.2 ล้านคน มีปัญหาฟันผุประมาณ 3.6 ล้านคน เนื่องจากประชาชนขาดความรู้ ความเข้าใจ และการดูแลเอาใจใส่ที่ดีพอ ทั้งนี้โรคฟันผุเป็นโรคที่พบตลอดช่วงชีวิต โดยเริ่มเป็นที่ฟันน้ำนมถึงแม้จะไม่ใช่โรคที่ทำอันตรายต่อชีวิตแบบเฉียบพลัน แต่ก็ส่งผลกระทบต่อสุขภาพและคุณภาพชีวิตของเด็กในหลายๆด้านอย่างมาก”

ทั้งนี้ เด็กก่อนวัยเรียนที่มีโรคฟันผุเรื้อรัง จะรับประทานอาหารได้น้อยลงเนื่องจากเด็กมีความเจ็บปวดระหว่างการติดเชื้อของฟันการเจ็บปวดยังรบกวนการนอนหลับของเด็กร่างกายมีการสร้างสาร กลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoid) เพื่อตอบสนองต่อความเจ็บปวดทำให้อัตราการเผาผลาญพลังงานโดยรวมในร่างกายเพิ่มขึ้นการหลั่งฮอร์โมนที่ควบคุมการเจริญเติบโตของร่างกาย (growth hormone )ลดลงซึ่งส่งผลให้เด็กมีน้ำหนักและส่วนสูงต่ำกว่าเด็กปกติ เด็กที่มีการสูญเสียฟันน้ำนมบนไปตั้งแต่อายุยังน้อย จะส่งผลต่อพัฒนาการในการพูด ปัญหาเกี่ยวกับการออกเสียง และความเชื่อมั่นในตนเองของเด็กมีผลเสียต่อโครงสร้างหน้าที่ของฟัน เช่นการบดเคี้ยว การดูดซึมอาหาร การสื่อสาร ฟันผุในเด็กเล็กหากปล่อยทิ้งไว้ไม่ได้รับการรักษา อาจนำไปสู่อาการปวดทำให้เด็กได้รับยาแก้ปวดและเกิดผลกระทบคือพิษจากการได้รับยาแก้ปวดเกินขนาด ส่งผลกระทบต่อการเรียนรู้ เด็กต้องขาดเรียนบ่อยเนื่องจากปวดฟันหรือไม่สบายเนื่องมาจากการมีฟันผุและเด็กที่ปวดฟันทำคะแนนได้ไม่ดีเท่าเด็กที่ไม่มีอาการนอกจากนี้ฟันน้ำนมยังมีหน้าที่ในการรักษาพื้นที่ในขากรรไกรเพื่อให้ฟันถาวรขึ้นมาในตำแหน่งที่ถูกต้อง โดยเก็บรักษาช่องว่างไว้ให้สำหรับฟันถาวรที่ขึ้นมาในภายหลัง เด็กที่มีการสูญเสียฟันน้ำนมไปก่อนกำหนดยิ่งนานเท่าใด การสูญเสียช่องว่างก็จะยิ่งมีมากขึ้นผลเสียที่ตามมาคือฟันถาวรที่อยู่ข้างใต้มีที่ขึ้นไม่เพียงพอ ทำให้การเรียงตัวของฟันซ้อนเกและมีการสบฟันผิดปกติได้ ทั้งนี้เป็นผลมาจากการล้มเอียงของฟันถาวรที่อยู่ใกล้เคียงซึ่งงอกขึ้นมาก่อนฟันที่ซ้อนเกไม่เป็นระเบียบ เป็นผลให้ทำความสะอาดยาก มักจะมีเศษอาหารตกค้าง ทำให้เสี่ยงต่อการผุได้ง่ายนอกจากนี้โรคฟันผุในเด็กปฐมวัยยังสัมพันธ์กับโรคติดเชื้ออื่น ๆ เช่น การติดเชื้อของระบบต่าง ๆ เมื่อเชื้อโรคกระจายสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ไปตามกระแสเลือดทำให้อวัยวะต่าง ๆอักเสบ เช่น เยื่อหุ้มสมอง เยื่อหุ้มปอด ไต ลิ้นหัวใจอักเสบได้ นอกจากนี้ยังมีการสูญเสียทางเศรษฐกิจ เช่น เสียทรัพย์และเวลา ในแต่ละปีประเทศชาติต้องสูญเสียเงินไม่น้อยเพื่อทำการแก้ไขโรคฟันผุ

สาเหตุและปัจจัยของการเกิดโรคฟันผุในเด็กเล็กการเกิดโรคฟันผุ เกิดจากการทำความสะอาดช่องปากที่ไม่เพียงพอ ซึ่งทำให้มีเชื้อโรคก่ออันตรายได้ โดยเฉพาะผู้ที่มีปริมาณเชื้อสเตรปโตคอคคัสมิวแทนส์ (mutans streptococci หรือ MS)และแลคโตแบ-ซิลลัส (lactobacillus) มาก ถือว่าเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคฟันผุสูง เพราะเชื้อแบคทีเรียทั้งสองชนิด เป็นสาเหตุของโรคฟันผุ ซึ่งเชื้อโรคเหล่านี้จะอาศัยอาหารกลุ่มแป้งและน้ำตาล ทำให้เกิดการสร้างกรด และเมื่อกรดมีการสัมผัสฟันบ่อยครั้งหรือเป็นเวลานานๆในแต่ละครั้ง เช่น ในผู้ที่ทานอาหารที่น้ำตาลบ่อยๆ ผู้ที่ดื่มนมหลับคาขวดนม หรือ หรือผู้ที่แปรงฟันไม่สะอาด ขาดการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ รวมถึงในช่วงที่มีฟันขึ้นมาใหม่ๆซึ่งเป็นช่วงเวลาก่อนที่จะเกิดการพัฒนาอย่างสมบูรณ์ หากมีเชื้อโรคและน้ำตาลร่วมด้วย จะทำให้เกิดการสูญเสียแร่ธาตุ (demineralization) ของผิวเคลือบฟันได้อย่างรวดเร็วและก่อให้เป็นรูผุและหากลุกลามจะทำให้สูญเสียฟันในที่สุด

ดังนั้นการป้องกันการเกิดฟันผุ โดยเฉพาะในวัยเด็กนั้นจึงจำเป็นที่จะดูแลทั้งในการจัดการเชื้อโรค ผ่านการแปรงฟันด้วยการใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง การควบคุมอาหารหวานการเคลือบหลุมร่องฟัน การใช้สารฟลูออไรด์วานิชทาฟันเพื่อป้องกันฟันผุ เป็นมาตรการหลักที่สำคัญ อย่างไรก็ตาม พบว่าในปัจจุบัน ได้มีความพยายามในการรณรงค์เรื่องให้ผู้ปกครองแปรงฟันให้แก่เด็กเล็กเพิ่มขึ้น รวมถึงการแนะนำ การควบคุมอาหารหวาน การเลิกนมขวด และการใช้สารต่างๆร่วมด้วย แต่ยังไม่เพียงพอในการควบคุมหรือจัดการสถานการณ์ฟันผุในกลุ่มเหล่านี้ได้ ดังนั้น การหาทางเลือกมาตรการ แนวใหม่ที่สอดคล้องกับบริบทในพื้นที่ และสามารถจัดการฟันผุเพิ่มเติมขึ้น จึงเป็นสิ่งเร่งด่วนที่จะช่วยเพิ่มโอกาสให้เด็กมีสุขภาพช่องปากที่ดีได้ทันท่วงที

ที่มาและประโยชน์ของนม Probiotics โพรไบโอติก คือ จุลินทรีย์ชนิดเดียวหรือหลายชนิดที่มีชีวิต ซึ่งเมื่อบริโภคเข้าไปจะก่อให้เกิดประโยชน์ต่อร่างกาย ช่วยให้เกิดการสมดุลของเชื้อจุลินทรีย์และเอนไซม์ในผนังเนื้อเยื่อเมือก หรือช่วยกระตุ้นกลไกของระบบภูมิต้านทาน โดยกลไกการทำงานของโพรไบโอติกมีผู้รวบรวมรายงานไว้หลายประการ กล่าวคือ 1) โพรไบโอติกช่วยในการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของร่างกายให้มีความเตรียมพร้อมในการต้านแบคทีเรียก่อโรค2) โพรไบโอติกเป็นตัวแข่งขันในการแย่งพื้นที่และอาหารเพื่อการดำรงอยู่ในร่างกาย ทำให้แบคทีเรียก่อโรคมีโอกาสในการอยู่รอดในร่างกายได้น้อยลง 3) โพรไบโอติกสร้างสารต้านจุลชีพ (โปรตีน) และสารอื่นๆ มีผลในการต้านเชื้อก่อโรค และ 4) โพรไบโอติกสร้างสารที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกายเช่น ไวตามินเป็นต้นโดยในปัจจุบัน ได้มีในการนำโพรไบโอติกมาใช้ในวงการสุขภาพช่องปาก จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบโดย Jorgensen และคณะ ศึกษาถึงผลการใช้โพรไบโอติกในเด็กอายุ 0-6 ปี พบว่า สามารถลดการเกิดฟันผุในเด็กเล็กได้ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับผลิตภัณฑ์หลอก4 โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันผุสูง

นอกจากนี้ จากการศึกษาวิจัยในประเทศไทย โดยทีมงาน ศาสตราจารย์ดร.รวีเถียรไพศาล และรองศาสตราจารย์ ดร.ทพญ.สุพัชรินทร์พิวัฒน์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย สงขลานครินทร์ ซึ่งมีผลงานวิจัยในระดับนานาชาติ และได้รับรางวัลนวัตกรรมทางสังคมระดับประเทศ จากสำนักงานนวัตกรรมแห่งชาติ (NIA) ในปี 2559 และจากกระทรวงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ในปี 2561 พบว่าการใช้โพรไบ-โอติกเกิดผลในการป้องกันโรคฟันผุ ในเด็กอายุ 1-5 ปี ที่ได้เข้าร่วมในโครงการต้นแบบการใช้นมผงโพรไบ-โอติกเพื่อป้องกันฟันผุประมาณ 1,500 คน สามารถป้องกันฟันผุใหม่ที่เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 3 ด้านต่อคนเทียบกับเด็กที่ไม่ได้รับนมผงโพรไบโอติกในเวลา 1 ปี คิดเป็นมูลค่าในการประหยัดการรักษาที่ต้องอุดฟัน 720,000.-บาท (ประมาณ 600 บาทต่อคน) รวมถึงลดค่าใช้จ่ายทางสังคม ทางเศรษฐกิจต่อครัวเรือน และอัตรากำลังของบุคลากรทางสาธารณสุขได้มากขึ้นนอกจากนี้ ยังเป็นการป้องกันการลุกลามของฟันผุไปยังฟันซี่อื่น ๆ

โดยจุดเด่นของโพรไบโอติกที่ผลิตโดยทีมวิจัยในประเทศไทย จากการทดลองทางคลินิก พบว่า เมื่อทดลองให้อาสาสมัครรับประทานเชื้อจุลินทรีย์โพรไบโอติกพาราเคเซอิ เอสดีหนึ่ง (Lactobacillus paracasei SD1) หรือแลคโตแบซิลลัล แรมโนซัส เอสดี11 (Lactobacillus rhamnosus SD11) เป็นประจำ เป็นเวลา 1 เดือน ยังพบเชื้อจุลินทรีย์นี้ในช่องปากอีก 1 เดือน ทำให้มีประสิทธิภาพการป้องกันฟันผุได้ดีกว่า ในขณะที่เชื้อชนิดอื่นสามารถอยู่ในช่องปากได้แค่ 1 สัปดาห์เท่านั้น นอกจากนี้ ได้นำมาศึกษาการป้องกันโรคฟันผุในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก พบว่า หากให้เด็กบริโภคนมอัดเม็ดที่มีส่วนผสมของโพรไบโอติกต่อเนื่องสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ๆ ละ 3 เม็ด เป็นเวลา 6เดือน จะมีการลดลงของเชื้อฟันผุและลดการเกิดฟันผุในเด็กเล็กได้เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มเด็กที่ไม่ได้โพรไบโอติก ผลงานดังกล่าวได้รับการตีพิมพ์ทางวิชาการและเป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติ จึงเป็นต้นแบบในการใช้โพรไบโอติกในการป้องกันฟันผุในเด็ก และเป็นทางเลือกหนึ่งในการป้องกันฟันผุในคนไทย

ปัจจุบันภาคเอกชนได้ขอใช้สิทธิจากมหาวิทยาลัยฯ นำไปพัฒนาเป็นผลิตภัณฑ์โพรไบโอติก เพื่อช่วยในการป้องกันฟันผุ และมีการนำไปใช้ในชุมชนในรูปนมอัดเม็ด ให้เด็กเล็กและเด็กนักเรียนประถมศึกษาปีที่ 1 ได้มีการบริโภคอย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน เช่น เทศบาลนครหาดใหญ่ อบต. เทศบาลเมืองพัทลุง นำไปใช้ในการป้องกันฟันผุในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และนักเรียนปฐมวัย ซึ่งพบผลการตอบรับ มีความพึงพอใจทั้งจากตัวผู้ปกครอง ผู้ดูแลเด็ก และตัวเด็กที่ได้โอกาสในการรับประทานนมอัดเม็ดดังกล่าว พบว่า ช่วยเอื้อทำให้ฟันสะอาดขึ้น และประการสำคัญ สามารถลดการเกิดฟันผุได้ระดับชุมชนเป็นวงกว้าง

ดังนั้น การนำแนวคิดให้เด็กดื่มนมหรือบริโภคนมอัดเม็ดที่มีส่วนผสมโพรไบโอติกจึงเป็นการขยายประโยชน์ จากโครงการนำร่องนำมาสู่การเป็นนโยบาย ในการใช้โพรไบโอติก เพื่อเสริมกับเครื่องมืออื่น ๆ ให้เกิดประสิทธิภาพในการป้องกันฟันผุในเด็ก ซึ่งจะมีผลต่อฟันถาวรที่จะตามมา ส่งผลดีต่อสุขภาพช่องปากในภาพรวม และสร้างคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งต่อเด็ก ครอบครัว และชุมชนในที่สุด

Chatbot 21 วัน ฟันดี Chatbot คือ ซอฟต์แวร์ที่พัฒนาขึ้นเพื่อสื่อสารกับมนุษย์ผ่านทางเสียงหรือข้อความโดย Chatbot แบ่งออกเป็น 2 ประเภทได้แก่ Rule-Based และ AI-Based ซึ่งการทำงานแบบ Rule-Based จะทำงานตามกฎและคำสำคัญที่ถูกกำหนดไว้ และการทำงานแบบ AI-Based จะใช้ปัญญาประดิษฐ์ (AI) และ Machine Learning เข้ามาช่วยให้ Chatbot นั้นฉลาดและเข้าใจภาษาของมนุษย์มากขึ้น) ปัจจุบัน Chatbot เป็นบริการที่ถูกบรรจุในโปรแกรมประยุกต์สังคมออนไลน์และถูกประยุกต์ใช้ในวงกว้าง เนื่องจากเป็นแพลตฟอร์มที่มีผู้ใช้ในฐานข้อมูลเดียวกันจำนวนมาก ซึ่งอำนวยความสะดวกให้ทั้งผู้เผยแพร่และผู้รับสารสนเทศที่เป็นอันหนึ่งอันเดียวกันโดยไม่จำกัดอุปกรณ์สื่อสาร ทั้งนี้ ในส่วนของโครงการนี้ จะพัฒนาเนื้อหาบนการใช้ facebook messengerโดยจะมีลักษณะหลักของ Rule-based เป็นหลัก โดยจะพยายามพัฒนาให้มีลักษณะของการโต้ตอบที่คล้ายมนุษย์ให้มากขึ้นและตอบโจทย์การดูแลสุขภาพ เช่น การวินิจฉัยโรค การให้คำแนะนำ การติดตามผลการรักษา ตลอดถึงการออกแบบการนัดหมายและเลือกสถานที่รับบริการทางทันตกรรมที่ใกล้บ้าน ดังนั้น ในโครงการนี้ จะเป็นการทำเนื้อหาที่สัมพันธ์กับการวินิจฉัยโรคฟันผุเป็นหลัก โดยอาศัยการทำงานของ AI ตรวจฟันอัจฉริยะ มาอยู่เป็นส่วนหนึ่งในการสื่อสารของ Chatbot รู้ทันฟันดี ร่วมกับการออกแบบเนื้อหาการดูแลโรคฟันผุในแง่มุมต่างๆ อาทิ สาเหตุ การป้องกัน การรักษา โดยจะมีการแตกสายของการสื่อสารตามลักษณะของปัญหาและอายุ ความสนใจของผู้ใช้ ที่อยู่ในลักษณะการพูดคุย วิดีทัศน์ อินโฟกราฟฟิค การเล่นเกม ให้สอดคล้องกับสภาพปัญหาและความต้องการ ความสงสัย โดยการสร้างเนื้อหาให้น่าสนใจนั้นจะนำมาจาก การศึกษาจากคำถามจากอินเตอร์เน็ต จากการตอบคำถามในเฟสบุ้คที่เกี่ยวกับสุขภาพช่องปาก และงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง และการอิง Protection-motivation theory ในการออกแบบโครงสร้างเนื้อหาและจะมีการทดสอบความน่าสนใจของสื่อ เพื่อให้ตอบโจทย์กลุ่มเป้าหมาย โดยจะเริ่มจากกลุ่มวัยรุ่นหรือวัยทำงาน ที่มีปัญหาแต่ไม่สามารถหรือไม่นิยมไปทำฟัน ในขณะเดียวกันก็เป็นกลุ่มที่สนใจการใช้เทคโนโลยี ซึ่งในอนาคต ก็จะมีการขยายฐานเนื้อหาและกลุ่มเป้าหมายให้มากขึ้น ให้ตอบโจทย์และสร้างพลังในการดูแลประชาชนในวงกว้างได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป จากเหตผลดังกล่าวข้างต้น ฝ่ายทันตสาธารณสุขชนบทภาคใต้ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ จึงได้จัดทำโครงการทันตะ-ม.อ.คอหงส์ส่งเสริมสุขภาพช่องปากเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กด้วยนมโพรไบโฮติกและChatbot 21วันฟันดีขึ้น

• 1. เพื่ออบรมเชิงปฏิบัติการและเพื่อเพิ่มศักยภาพในการสร้างเสริมสุขภาพช่องปากเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ให้กับคุณครูผู้ดูแลเด็กใน 4 ศูนย์ของเทศบาลเมืองคอหงส์

  ตัวชี้วัด : ร้อยละของคุณครูผู้ดูแลเด็กมีศักยภาพในการสร้างเสริมสุขภาพช่องปากเด็กเพิ่มขึ้น

  ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 90.00
• 2. เพื่อให้เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กทั้ง 4 ศูนย์ของเทศบาลเมืองคอหงส์ได้รับนมโพรไบโอติกต่อเนื่อง 4 เดือน

  ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กทั้ง 4 ศูนย์ของเทศบาลเมืองคอหงส์ได้รับนมโพรไบโอติกต่อเนื่อง 4 เดือน

  ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 90.00
• 3. เพื่อให้ผู้ปกครองของเด็กใน 4 ศูนย์ของเทศบาลเมืองคอหงส์ได้รับสื่อเพื่อดูแลสุขภาพช่องปากเด็ก

  ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ปกครองเด็กได้รับสื่อในการสร้างเสริมสุขภาพช่องปากเด็กเพิ่มขึ้น

  ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 90.00

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

- ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านทุ่งโดน - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านคลองเปล - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านคลองหวะ - ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กค่ายเสนาณรงค์

รวมงบประมาณโครงการ 108,600.00 บาท

1. เด็กปฐมวัยใน 4 ศูนย์ของเทศบาลเมืองคอหงส์ที่เข้าร่วมโครงการ มีสุขภาพช่องปากดีขึ้น
   
2. คุณครูเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและตัวแทนเทศบาล มีความรู้ในการดูแลสุขภาพช่องปากและสามารถถ่ายทอดไปสู่นักเรียนและผู้ปกครองได้ดียิ่งขึ้น
   
3. ผู้ปกครองให้ความใส่ใจสุขภาพของลูกมากขึ้น
   
4. เกิดการทำงานของภาคีเครือข่ายของสหวิชาชีพในการดูแลสุขภาพของเด็กในเขตเทศบาลเมืองคอหงส์

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

• check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
• check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
• check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว