แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางบุญประสมนิลกาฬ ตำแหน่งผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมตำบลลำไพล
นางสาววิทิตาวิจะสิกะ ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ นสค.ผู้ดูแล หมู่ที่ 2 ตำบลลำไพล
นางสาวจินตณีย์ หีมบวช ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการนสค.ผู้ดูแล หมู่ที่ 1 ตำบลลำไพล
นางสาวฐิติรัตน์ไชยวรรณ ตำแหน่งพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ นสค.ผู้ดูแล หมู่ที่ 3 ตำบลลำไพล
นางสาวรุชดีย์หนูปลอดตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการนสค.ผู้ดูแลหมู่ที่ 12 ตำบลลำไพล
นางสาวสะกีน๊ะ นิสันตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการนสค.ผู้ดูแลหมู่ที่11 ตำบลลำไพล
นายอามัดซุบรี สะอะตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการนสค.ผู้ดูแลหมู่ที่ 9 ตำบลลำไพลผู้เขียนโครงการ
-
1. 1.เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : จำนวนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกลดลง 10 %ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. 2.เพื่อกำจัดเเหล่งเพาะพันธู์ยุงลายเเละกำจัดลูกน้ำยุงลายตัวชี้วัด : ค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย HI ไม่เกินร้อยละ10 ค่า CI ไม่เกินร้อยละ5ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. 3. เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกที่ถูกวิธีเเละเหมาะสมตัวชี้วัด : ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมป้องกันโรคไข้เลือดออกเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. ประชุมชี้เเจงให้ความรู้เรื่องการป้องกันเเละควบคุบโรคไข้เลือดออกเเก่อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จำนวน 99 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างเเละเครื่องดื่มในการประชุมให้ความรู้เรืองโรคไข้เลือดออกเเก่ อสม. จำนวน 99 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2,475 บาท
งบประมาณ 2,475.00 บาท - 2. 2. จัดนิทรรศการเเละสื่อความรู้เรื่องการป้องกันเเละควบคุมโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
- จัดทำมุมความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก (Dengue Corner) ในสถานพยาบาล โรงเรียน/ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเเละเเหล่งชุมชน จำนวน 12 เเห่ง
1.1 ค่าป้ายโรลอัพเรื่องไข้เลือดออก จำนวน 7 ชุดๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 14,000 บาท 1.2 ค่าป้ายคัทเอาท์ ขนาด 1.2*2.4 เมตร จำนวน 4 ป้ายๆละ 1,200 บาท เป็นเงิน 4,800 บาท 1.3 ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดทำมุมความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก (Dengue Corner) ใน รพ.สต. ประกอบด้วย
- เครื่องวัดความดันโลหิตเเบบปรอทพร้อมขาตั้งสำหรับใช้ในการคัดกรองโรคไข้เลือดออกเบื้องต้น จำนวน 1 เครื่อง ราคา 6,000 บาท - ผ้าพันเเขนวัดความดันสำหรับเด็ก จำนวน 1 ชิ้นๆละ 400 บาท สำหรับผู้ใหญ่ จำนวน 1 ชิ้นๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท - ชั้นวางของเเบบมีล้อ จำนวน 1 อันๆละ 650 บาท
งบประมาณ 26,850.00 บาท - จัดทำมุมความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก (Dengue Corner) ในสถานพยาบาล โรงเรียน/ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเเละเเหล่งชุมชน จำนวน 12 เเห่ง
- 3. 3. จัดกิจกรรมรณรงค์ในชุมชน ( Big Cieaning day )รายละเอียด
- เดินรณรงค์พร้อมเเจกเเผนพับประชาสัมพันธ์ให้กับประชาชนในหมู่บ้าน มีค่าใช้จ่ายดังนี้
1.1 ค่าจ้างทำป้ายไวนิล ขนาด 2.5*1.2 เมตร จำนวน 2 เเผ่นๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 1.2 ค่าเเผนพับเรื่องโรคไข้เลือดออก จำนวน 500 เเผ่นๆละ 6 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 1.3 เเบบสำรวจลูกน้ำยุงลาย จำนวน 1,500 เเผ่นๆละ 0.35 บาท เป็นเงิน 525 บาท 1.4 โลชั่นกันยุงเเบบซอง จำนวน 1,000 ซองๆละ 6 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท 1.5 สเปรย์กำจัดยุงขนาด 600 มล. จำนวน 5 โหลๆละ 1,200 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
งบประมาณ 16,525.00 บาท - เดินรณรงค์พร้อมเเจกเเผนพับประชาสัมพันธ์ให้กับประชาชนในหมู่บ้าน มีค่าใช้จ่ายดังนี้
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2567 ถึง 31 สิงหาคม 2567
พื้นที่หมู่ที่ 1,2,3,9,11 และ12 ตำบลลำไพล
รวมงบประมาณโครงการ 45,850.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถั่วเฉลี่ยได้
- ลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
- ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องโรคไข้เลือดออก 3.ประชาชนให้ความร่วมมือในการดำเนินการควบคุมเเละป้องกันโรคไข้เลือดออก
- ทำให้เกิดพฤติกรรมในการทำลายเเหล่งเพาะพันธู์ยุงลายอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................