กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการรณรงค์ฉีดวัคซีนโควิด-19 เชิงรุก ปี๒ ประจำปี ๒๕๖๕
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.บองอ
กลุ่มคน
1.นส.รอซื้อนะห์เจ๊ะมะ
2.นส.รอพียะห์สาและ
3.นส.อารือนิงสะมะแอ
4.นส.นาปีซะห์เปาะจิ
5.นส.อวยพรเม่งอำพัน
3.
หลักการและเหตุผล

เชื้อไวรัสโคโรน่าสายพันธุ์ใหม่ 2019 หรือ โควิด-19 เป็นไวรัสข้ามสายพันธุ์ที่สันนิษฐานว่าเกิดจากค้างคาวมาติดเชื้อในคน โดยเริ่มระบาดในมณฑลอู่ฮั่นของประเทศจีนในช่วงปลายปี ค.ศ.2019 จนกระทั่งมีการระบาดไปยังประเทศอื่นๆ ทั่วโลก สถานการณ์การแพร่ระบาดของ โควิด-19 มีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น ปัจจุบันสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อ โควิด-19 มีความรุนแรงเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง องค์การอนามัยโลกได้ประกาศว่าการแพร่ระบาดของเชื้อดังกล่าวเป็นภัยพิบัติฉุกเฉินระดับโลก ขณะเดียวกันประเทศไทยได้ประกาศให้โรคติดเชื้อ โควิด-19 เป็นโรคติดต่ออันตราย สถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 ของ 4 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ตรัง พัทลุง สตูล ปัตตานี ยะลา นราธิวาสและสงขลา ที่ร้ายแรงไม่แพ้กรุงเทพฯและปริมณฑล กระทั่งรัฐบาลต้องประกาศมาตรการพิเศษเพื่อควบคุมการแพร่ระบาด ทำให้หน่วยงานที่รับผิดชอบพื้นที่เริ่มขยับทำโครงการจัดหาวัคซีนเอง เพื่อนำมาฉีดคนในพื้นที่ สถานการณ์การฉีดวัคซีนในเขตโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบองอ พบว่า ประชากรตามทะเบียนราษฎร์ ยังฉีดวัคซีนไม่ครบร้อยละ 70 ม.2 บ้านลาแป ยังขาดอีก 449 คนม.3 บ้านกูตง ยังขาดอีก 250 คนม.8 บ้านอาแน-โต๊ะอีแต ยังขาดอีก 231 คน และม.10 บ้านยะหอ ยังขาดอีก 98 คน

มาตรการสำคัญ คือ การเร่งฉีดวัคซีนโควิด-19 ให้กับกลุ่มเป้าหมายผู้สูงอายุ ติดเตียง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในพื้นที่ ดังนั้นชมรมอสม.รพ.สต.บองอร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบลบองอ จัดโครงการให้บริการฉีดวัคซีนเชิงรุกขึ้นในพื้นที่ปีที่ ๒ เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันหมู่ให้เกิดขึ้นในชุมชนต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ประชากรกลุ่ม ๖๐๘ ได้รับวัคซีนโควิด-19 ร้อยละ ๗๐
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมาย ๖๐๘ ได้รับวัคซีนโควิด-๑๙ ร้อยละ ๗๐
    ขนาดปัญหา 65.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อให้ประชากรทั่วไปอายุ ๑๒ปีขึ้นไป ได้รับวัคซีนโควิด-19 ร้อยละ ๗๐
    ตัวชี้วัด : กลุ่มเป้าหมายอายุ ๑๒ปีขึ้นไป ได้รับวัคซีนโควิด-19 ร้อยละ ๗๐
    ขนาดปัญหา 55.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมให้ความรู้เรื่องโรคโควิด-๑๙ ในโรงเรียน จำนวน ๒ รุ่น
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม ๑๐๐ คน x ๒๕ บาท เป็นเงิน  ๒,๕๐๐  บาท
    -ค่าตอบแทนวิทยากร ๖ ชม.ๆละ ๖๐๐ บาท X ๒ รุ่น เป็นเงิน  ๗,๒๐๐  บาท       รวมเป็น  ๙,๗๐๐  บาท

    งบประมาณ 9,700.00 บาท
  • 2. กิจกรรมจัดบริการฉีดวัคซีนโควิด-๑๙ เชิงรุก
    รายละเอียด

    -ค่าอาหารสำหรับเจ้าหน้าที่และทีมงาน ๒๐ คน x ๕๐ บาท x ๓๐ มื้อ เป็นเงิน  ๓๐,๐๐๐  บาท
    -ค่าเครื่องดื่มสำหรับประชาชน ๑,๐๒๘ คน x ๑๐ บาท เป็นเงิน  ๑๐,๒๘๐  บาท       รวมเป็น  ๔๐,๒๘๐  บาท

    งบประมาณ 40,280.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบองออำเภอระแงะจังหวัดนราธิวาส

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 49,980.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๑. ประชากรกลุ่ม ๖๐๘ ได้รับวัคซีนโควิด-19
๒. ประชากรทั่วไปอายุ ๑๒ปีขึ้นไป ได้รับวัคซีนโควิด-19

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 49,980.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................