แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชื่อ.....................
-
1. เพื่อให้ผู้สูงอายุหรือผู้ดูแลมีความรู้ความเข้าใจการดูแลส่งเสริมสุขภาพและโภชนาการสำหรับผู้สูงอายุตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุหรือผู้ดูแลมีความรู้ความเข้าจัยกานดูแลส่งเสริมสุชภาพและโภชนาการสำหรับผู้สูงอายุขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
2. ส่งเสริมให้ผู้สูงอายุรู้จักกิจกรรมทางกายในชีวิตประจำวันที่เหมาะสมตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุหรือผู้ดูแลมีความรู้และรู้จักกิจกรรมทางกายที่เหมาะสมกับผู้สูงอายุขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
-
3. เพื่อส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีดัชนีมวลกายที่เหมาะสมตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้สูงอายุมีดัชนีมวลกายที่เหมาะสมขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
- 1. 1.กิจกรรมอบรมให้ความรู้ - เรื่อง การดูแลส่งเสริมสุขภาพ และโภชนาการสำหรับผู้สูงอายุ - เรื่อง กิจกรรมทางกายสำหรับผู้สูงอายุ - เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องปัญหาสุขภาพในผู้สูงอายุรายละเอียด
- ค่าสมนาคุณวิทยากร 600 บาท x 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 25 บาท x 2 มื้อ x 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน 50 คน X 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการอบรม 35 บาท x 40 คน เป็นเงิน 1,400 บาท
- ค่าป้ายโครงการ 1 X 3 เมตร เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าหน้ากากอนามัย 70 บาท x 2 กล่อง เป็นเงิน 140 บาท
- เจลแอลกอฮอล์ล้างมือ 200 บาท X 2 ขวด เป็นเงิน 400 บาท
งบประมาณ 10,690.00 บาท - 2. กิจกรรมประเมินและติดตามดัชนีมวลกายรายละเอียด
- ค่าเครื่องชั่วน้ำหนัก 1,000 บาท x 2 เครื่อง เป็นเงิน 2,000 บาท
- สายวัดรอบเอว BMI 200 บาท X 2 ตลับ เป็นเงิน 400 บาท
งบประมาณ 2,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 2 พฤษภาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
บ้าน กม.29 ม.1 ต.อัยเยอร์เวง
รวมงบประมาณโครงการ 13,090.00 บาท
- ผู้สูงอายุหรือผู้ดูแลสามารถดูแลและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการสร้างเสริมสุขภาพได้อย่างเหมาะสม
- ผู้สูงอายุมีกิจกรรมทางกายที่เหมาะสม ปลอดภัย เป็นกิจวัตร
- ผู้สูงอายุมีดัชนีมวลกายตามมาตรฐาน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................