กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาท่อม ประจำปี 2565
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาท่อม
กลุ่มคน
กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาท่อม

นางกชกานต์ คงชู ตำแหน่ง กรรมการและเลขานุการ
3.
หลักการและเหตุผล

กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่นับเป็นนวัตกรรมที่สำคัญในระบบสุขภาพของประเทศไทยในการส่งเสริมการมีส่วนร่วมดูแลสุขภาพของประชาชนจากหลายภาคส่วนในสังคม โดยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกสำคัญในการประสานหน่วยงาน องค์กร และภาคีเครือข่ายในพื้นที่เข้ามาร่วมค้นหาปัญหาและความต้องการของประชาชน ร่วมวางแผน และส่งเสริมให้เกิดการร่วมดำเนินกิจกรรมด้านสุขภาพ โดยสามารถติดตามประเมินผลการดำเนินงานให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมกับประชาชน กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่นอกจากมีเจตนารมณ์ในการสร้างการมีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้เข้ามามีบทบาทในการดูแลสุขภาพสุขภาพของประชาชนในพื้นที่แล้ว ยังสนับสนุนให้ประชาชนได้แสดงบทบาทในการพึ่งพาตนเองด้านสุขภาพ และส่งเสริมให้บุคลากรด้านสาธารณสุขในพื้นที่ได้แสดงบทบาทในการสนับสนุนประชาชนในการดูแลสุขภาพตนเอง ทั้งนี้ยังส่งเสริมให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเกิดความตระหนักต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพของประชาชน สามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเองและการสร้างกลไกในสังคมที่จะต้องเข้ามาร่วมกันแก้ปัญหาต่างๆ ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพให้ลุล่วง การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ให้มีความสามารถในการบริการด้านสาธารณสุขแก่ประชาชน นับว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่ง ที่จะเป็นกลไกสำคัญให้การดำเนินงานของกองทุนฯ มีประสิทธิภาพและสัมฤทธิ์ผลและเกิดประโยชน์กับประชาชนในพื้นที่มากที่สุด กองทุนหลักประกันสุขภาพได้มองเห็นความสำคัญเหล่านี้จึงได้จัดทำโครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาท่อม เพื่อให้คณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ และผู้ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ความเข้าในประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รู้ถึงบทบาทหน้าที่ของตนเอง สามารถดำเนินการได้บรรลุตามวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ และแก้ไขปัญหาสุขภาพของประชาชนได้ครอบคลุมในพื้นที่ตำบลนาท่อม

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนคงเหลือไม่เกินร้อยละ 5
    ขนาดปัญหา 8.72 เป้าหมาย 5.00
  • 2. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่ดีและมีรายงานผลการดำเนินงานดี
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 3. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 20.00
  • 4. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 12.00
  • 5. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการ ที่มีการส่งผลงานและส่งรายงาน ตรงตามเวลา
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของโครงการ ที่มีการสรุปงาน ส่งรายงาน และปิดโครงการ ภายในกำหนด เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
  • 6. เพื่อให้มีประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ตัวชี้วัด : จำนวนครั้งของประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 1)
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 520 บาท

    งบประมาณ 7,020.00 บาท
  • 2. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 2)
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,040 บาท

    • ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,300 บาท

    งบประมาณ 8,840.00 บาท
  • 3. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 3)
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 21 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    งบประมาณ 6,420.00 บาท
  • 4. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 4)
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าตอบแทนบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 520 บาท

    งบประมาณ 7,020.00 บาท
  • 5. ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง (ครั้งที่ 5)
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการ ที่ปรึกษา คณะทำงาน และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะกรรมการ/ที่ปรึกษา จำนวน 20 คนๆละ 300 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 21 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 420 บาท

    งบประมาณ 6,420.00 บาท
  • 6. ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง
    รายละเอียด

    ประชุมคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่ง (LTC) และผู้เกี่ยวข้อง มีค่าใช้จ่าย ดังนี้

    • ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน 10 คนๆละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    • ค่าตอบแทนบุคคลภายนอก(CG) ที่เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 16 คนๆละ 1 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 320 บาท

    งบประมาณ 2,820.00 บาท
  • 7. พัฒนาศักยภาพและการจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลนาท่อม
    รายละเอียด

    จัดอบรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อเพิ่มศักยภาพคณะกรรมการ อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง และประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อระดมปัญหาด้านสุขภาพจากประชาชน กลุ่ม องค์กร หน่วยงาน และตัวแทนประชาชนในพื้นที่ เพื่อนำปัญหาความต้องการมากำหนดเป็นประเด็นปัญหาสำหรับใช้ในการสร้างแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เพื่อแก้ไขปัญหาด้านสุขภาพให้แก่ประชาชนในพื้นที่ โดยมีกลุ่มเป้าหมาย คือ คณะกรรมการ/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/แกนนำสุขภาพ และผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 35 คน

    งบประมาณ 5,800.00 บาท
  • 8. จัดซื้อเครื่องคอมพิวเตอร์โน้ตบุ๊ก
    รายละเอียด

    จัดซื้อเครื่องคอมพิวเตอร์โน้ตบุ๊ก สำหรับงานประมวลผล จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 22,000 บาท

    งบประมาณ 22,000.00 บาท
  • 9. ค่าเดินทางไปราชการ
    รายละเอียด

    ค่าเดินทางไปราชการของคณะกรรมการ อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เช่น ค่าเบี้ยเลี้ยง ค่าที่พัก ค่าพาหนะ ฯลฯ

    งบประมาณ 1,184.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลนาท่อม อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 67,524.00 บาท

หมายเหตุ : ***ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้***

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1 มีแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุน

2 คณะกรรมการ คณะอนุกรรมการ ได้รับการพัฒนาศักยภาพอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 67,524.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................