กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพจากแม่สู่ลูกเจริญเติบโตพัฒนาการสมวัย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาศ
กลุ่มคน
นายทองเงินใจไว และคณะ
3.
หลักการและเหตุผล

กรมอนามัยกระทรวงสาธารณสุขได้มอบนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติฉบับที่ 2 (พ.ศ.2560-2569) ว่าด้วยการส่งเสริมการเกิดและการเจริญเติบโตอย่างมีคุณภาพ โดยเริ่ม การส่งเสริมการตั้งครรภ์คุณภาพ ลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย เด็กพัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน โดยขับเคลื่อนผ่านนโยบายมหัศจรรย์ 1,000 วันแรกของชีวิต ซึ่งการเตรียมความพร้อมของสตรีระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอดไปจนกระทั่งเด็กอายุ 2 ปี จะเป็นตัวกำหนดสุขภาพและโรคในอนาคตได้ จึงต้องให้ความสำคัญกับโภชนาการที่ดีตั้งแต่ช่วง 1,000 วันแรกของชีวิต ร่วมกับการดูแลสุขภาพช่องปาก การกอด การเล่น การนอน การอ่านเล่านิทาน สิ่งเหล่านี้เป็นการส่งเสริมให้เด็กมีการเจริญเติบโตเต็มศักยภาพ ทั้งด้านร่างกายสูงดีสมส่วน ฟันไม่ผุ มีระดับเชาว์ปัญญา พัฒนาการเรียนรู้สมวัย เพื่อเป็นประชากรที่มีคุณภาพของประเทศในอนาคต ตำบลบ้านกาศ เป็นชุมชนกึ่งเมืองกึ่งชนบท ประชาชนวัยทำงานในพื้นที่มีการออกไปทำงานนอกพื้นที่จึงมักพบปัญหาด้านงานอนามัยแม่และเด็ก เช่นกลุ่มมีครรภ์บางรายตั้งครรภ์ จากพื้นที่อื่น ใกล้คลอดจะกลับมาอยู่ในพื้นที่ มารดาหลังคลอดบางรายหลังจากคลอดทารกได้ 3 เดือนมักจะกลับไปทำงานต่างจังหวัดโดย ให้ ปู่ ย่า ตา ยาย เลี้ยงดูบุตร ที่คลอดออกมา ซึ่งจะส่งผลต่อ พัฒนาการเด็กผู้ปกครองบางคนที่เป็นผู้สูงอายุยังขาดความเข้าใจในการใช้คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) ต้องอาศัยคำชี้แนะจากเจ้าหน้าที่ และ อสม. ซึ่งจากการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพอนามัยแม่ และเด็กในที่พื้นที่ ต้องอาศัย การมีส่วนร่วมของ แกนนำ อสม.แม่และเด็กในพื้นที่ แกนนำผู้ปกครอง เครือข่ายในชุมชนซึ่งกลุ่มเหล่านี้มีบทบาทสำคัญในการช่วย ให้แม่และเด็กได้รับการส่งเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่องและ ได้รับการบริการตามมาตรฐาน โดย มีการถอดบทเรียนผ่านกระบวนการ เตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์ตามโครงการสาวไทยแก้มแดงมีลูกเพื่อชาติของกระทรวงสาธารณสุขการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ โรงเรียนพ่อแม่มีการพัฒนาศักยภาพแกนนำอสมแกนนำ อสม.แม่และเด็ก แกนนำผู้ปกครองในการใช้เครื่องมือส่งเสริมพัฒนาการในรูปแบบของเล่นส่งเสริมพัฒนาการ รวมถึงการส่งเสริม ให้หญิงตั้งครรภ์ให้ได้รับการฝากครรภ์โดยเร็ว ก่อน 12 สัปดาห์การฝากครรภ์คุณภาพครบ 5 ครั้ง ตามเกณฑ์ดังนั้นเพื่อพัฒนางานอนามัยแม่และเด็ก ส่งเสริมสุขภาพหญิงมีครรภ์ หญิงหลังคลอด เด็กปฐมวัย ให้ ได้รับบริการตามสิทธิประโยชน์ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาศจีงได้จัดทำโครงการจากแม่สู่ลูกเจริญเติบโตพัฒนาการสมวัยตำบลบ้านกาศ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2565

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดได้รับการดูแลตามมาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 75 ของหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่ได้รับการฝากครรภ์คุณภาพครบ 5 ครั้งตามเกณฑ์ 2. ร้อยละ 66 ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับวัคซีนป้องกันโรค covid 19 ครบ 2 เข็ม
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. ส่งเสริมให้เด็ก 0-5 ปี เจริญเติบโต พัฒนาการสมวัย พร้อมเรียนรู้ ตามช่วงวัย
    ตัวชี้วัด : 2. ร้อยละ 85 ของเด็กอายุ 0-5 ปี ทั้งหมดตามช่วงอายุที่กำหนด (อายุ 9, 18, 30, 42 และ 60 เดือน) มีพัฒนาการสมวัย 3. ร้อยละ 90 ของเด็กอายุ 0-5 ปี ได้รับการคัดกรองพัฒนาการ 4. ร้อยละ 90 ของเด็กอายุ 0-5 ปี ที่มีพัฒนาการสงสัยล่าช้าได้รับการติดตาม 5. ร้อยละ 65 ของเด็กอายุ 0-5 ปี สูงดีสมส่วน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. ส่งเสริมให้ผู้ปกครองมีความตระหนักรู้ เรื่องการเลี้ยงดูเด็กอย่างมีคุณภาพ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมการเตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์
    รายละเอียด
    1. ประชุมชี้แจงโครงการและวางแผนการดำเนินงานอนามัยแม่และเด็กร่วมกับแกนนำ อสม. ตลอดจนทบทวนการดำเนินงาน ในปีที่ผ่านมา 2.สำรวจและปรับปรุงฐานข้อมูล หญิงวัยเจริญพันธ์คู่ที่อยู่กินกับสามี,หญิงตั้งครรภ์ , หญิงหลังคลอดและ เด็ก 0-5 ปี ในพื้นที่ ให้เป็นปัจจุบัน 3.พัฒนาระบบข้อมูลสุขภาวะหญิงตั้งครรภ์  จัดทำระบบสารสนเทศ ช่องทางสื่อสาร กลุ่มแกนนำ        อสม.อนามัยแม่และเด็ก  ในการรายงานข้อมูลออนไลน์
    2. ค้นหาและให้ความรู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่พร้อมมีบุตรในชุมชนส่งเสริมการให้วิตามิน Folic acid และ ferrous fumarate ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการมีบุตร (โครงการสาวไทยแก้มแดงมีลูกเพื่อชาติ)
    3. จัดกิจกรรมการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ (คลินิกคู่รัก) ในสถานบริการ
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. กิจกรรมการฝากครรภ์คุณภาพ ในสถานบริการ
    รายละเอียด
    1. ส่งเสริมให้หญิงตั้งครรภ์ได้รับการตรวจเลือดครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์ได้ 20,28,34 สัปดาห์ และให้ได้รับยาธาตุเหล็กและโฟลิกครบทุกคน
    2. ให้คำนำเรื่อง อาหารหญิงตั้งครรภ์ กิจกรรมทางกายและการนอน สุขภาพช่องปาก ป้องกันอุบัติเหตุ
    3. ส่งเสริมให้มีการใช้สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็กในหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
    4. ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือน โภชนศึกษาในหญิงหลังคลอด
    5. สร้างความรอบรู้แก่พ่อแม่ผ่านโรงเรียนพ่อแม่ มีช่องทางให้คาปรึกษาแม่ผ่านทางโทรศัพท์, Line
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. กิจกรรมการส่งเสริมพัฒนาการเด็ก “กิน กอด เล่น เล่า นอน เฝ้าดูฟัน สร้างเสริมภูมิคุ้มกัน ป้องกันอุบัติเหตุ”
    รายละเอียด

    ประชุมเชิงปฏิบัติการ ฟื้นฟูความรู้ให้แก่แกนนำ อสม.แม่และเด็กและผู้ปกครองเด็ก เรื่อง  การใช้คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่      ส่งเสริมให้เด็กแรกเกิดถึง 6 เดือน กินนมแม่อย่างเดียว โภชนศึกษาในเด็กเล็กก่อนวัยเรียน ประโยชน์ของการ กอด เล่นกับลูก เล่านิทาน นอนพักผ่อนให้เพียงพอ การดูแลสุขภาพช่องปาก การเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค ป้องกันอุบัติเหตุ ในการเลี้ยงดูเด็ก

    งบประมาณ - ค่าอาหารว่างเครื่องดื่ม ผู้เข้าร่วมประชุม  คนละ 2 มื้อ  มื้อละ 25 บาท จำนวน 45 คน  เป็นเงิน 2,250  บาท - ค่าอาหารกลางวัน ผู้เข้าร่วมประชุม  คนละ 1 มื้อ    มื้อละ  70 บาท จำนวน  45 คน  เป็นเงิน 3,150 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 6 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,600 บาท - ค่าถ่ายเอกสารเข้าเล่ม เอกสารความรู้ เล่มละ 25 บาท จำนวน 45 เล่ม เป็นเงิน 1,125 บาท - ค่าจ้างเหมาจัดทำ ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ป้ายละ 450 บาทจำนวน 1ป้าย เป็นเงิน 450 บาท

    งบประมาณ 10,575.00 บาท
  • 4. จัดทำตะกร้าส่งเสริมพัฒนาการเด็ก
    รายละเอียด

    จัดทำตะกร้าส่งเสริมพัฒนาการเด็ก โดยมีค่าใช้จ่ายในการจัดทำตะกร้าส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ตามรายละเอียดดังนี้ - ตะกร้าใบละ 90 บาท จำนวน 20 ใบเป็นเงิน 1,800 บาท - ก้อนไหมพรมสีแดง ลูกละ 30 บาท จำนวน 20 ลูกเป็นเงิน 600 บาท - กรุ๊งกริ๊ง ชิ้นละ 35 บาท จำนวน 20 ชิ้น เป็นเงิน 700 บาท - ลูกบอลสีลูกละ 20 บาท จำนวน 20 ลูกเป็นเงิน 400 บาท - ถ้วยพลาสติกมีหูใบละ 35 บาท จำนวน 20 ใบเป็นเงิน 700 บาท - หนังสือนิทาน เล่มละ 40 บาท จำนวน 20 เล่มเป็นเงิน 800 บาท - กรรไกรตัดกระดาษขนาดเล็กปลายมนเล็กเล่มละ 25 บาท จำนวน 20 เล่มเป็นเงิน 500 บาท - หวี เล่มละ 10 บาท จำนวน 20 เล่มเป็นเงิน 200 บาท - ช้อน คันละ 15 บาท จำนวน 20 คัน เป็นเงิน 300 บาท - บล๊อกไม้สี่เหลี่ยมลูกเต๋าขนาด 1X1 นิ้ว ชุดละ 50 บาท (1 ชุดมี 5 ชิ้น) จำนวน 20 ชุดเป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 5. ติดตามเฝ้าระวังและให้คำแนะนำ
    รายละเอียด
    1. ติดตามเฝ้าระวังและให้คำแนะนำภาวะโภชนาการในเด็ก 0-5 ปีในชุมชนโดยแกนนำ อสม.แม่และเด็กและผู้ปกครองเด็ก
    2. ตรวจคัดกรองพัฒนาการโดยใช้คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM) ตามเกณฑ์อายุ 9, 18, 30, 42 และ 60 เดือน ใน เด็ก0-5 ปี ทุกคนในพื้นที่รับผิดชอบ
    3. เด็ก 0-5 ปี ที่พบพัฒนาการสงสัยล่าช้าและได้รับการติดตามให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการโดยพ่อแม่ ผู้ปกครอง และประเมินซ้ำแล้วผลการประเมิน ผ่านครบ 5 ด้านภายใน 30 วัน
    4. ติดตามกลับมาประเมินคัดกรองพัฒนาการครั้งที่ 2 ในกรณีเด็ก 0-5 ปี ที่พบพัฒนาการสงสัยล่าช้าและได้รับการติดตามให้ได้รับการกระตุ้นพัฒนาการโดยพ่อแม่ ผู้ปกครอง และประเมินซ้ำแล้วผลการประเมิน แล้วไม่ผ่าน ครบ 5 ด้าน
    5. ในกรณีเด็ก 0-5 ปี ที่ได้รับตรวจคัดกรองพัฒนาการโดยใช้คู่มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย(DSPM) แล้วผลการตรวจคัดกรอง ไม่ผ่านครบ 5 ด้าน ในการตรวจคัดกรองพัฒนาการครั้งแรกและครั้งที่ 2 ส่งต่อโรงพยาบาลสูงเม่นและโรงพยาบาลแพร่ (ไม่ใช้งบประมาณ)
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. สรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ
    รายละเอียด

     

    งบประมาณ 200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาศ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 17,775.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงมีครรภ์ /หญิงหลังคลอด และเด็กปฐมวัย ได้รับการบริการส่งเสริมสุขภาพอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐานงานอนามัยแม่และเด็ก
  2. เด็ก 0- 5ปี ในชุมชนมีพัฒนาการสมวัย สูงดีสมส่วน ฟันไม่ผุ ได้รับวัคซีนครบตามมาตรฐาน
  3. หญิงมีครรภ์หญิงหลังคลอด เด็ก 0- 5 ปี ได้รับการบริการตามสิทธิประโยชน์
  4. เด็กปฐมวัยในพื้นที่ได้รับการดูแลเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการตามมาตรฐานโดยการมีส่วนร่วมของพ่อแม่ผู้ปกครองผู้ดูแลเด็ก และ แกนนำ อสม.แม่และเด็กในพื้นที่ 5.เครือข่ายพ่อแม่ผู้ปกครองและ แกนนำ อสม.แม่และเด็กในพื้นที่ ได้รับการพัฒนาศักยภาพเรื่องพัฒนาการเด็กและการเลี้ยงดูเด็กอย่างมีคุณภาพ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกาศ รหัส กปท. L3784

อำเภอสูงเม่น จังหวัดแพร่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 17,775.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................