แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ในกลุ่มวัยทำงานจากโรงงานอุตสาหกรรม อายุ 25-60 ปี
-
1. เพื่อค้นหาอัตราความชุกของโรคไวรัสตับอักเสบซีในพื้นที่ตำบลเขาพนมตัวชี้วัด : อัตราความชุกโรคไวรัสอักเสบซีลดลง กลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรอง ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยและได้เข้ารับการรักษาอย่างถูกวิธีขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. ๑.ประชาสัมพันธ์/สื่อสารให้ประชาชนในพื้นที่ได้รับรู้โครงการค้นหาคัดกรองผู้ป่วยโรคตับอักเสบบีและซีเรื้อรังเพื่อป้องกันโรคตับแข็งและโรคมะเร็งตับของประชากรในพื้นที่ตำบลเขาพนม/เพื่อให้ความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคไวรัสตับอักเสบซี๒. สำรวจและคัดกรองกลุ่มเป้าหมายเบืรายละเอียด
-ค่าชุดตรวจ anti-HCV ที่ได้รับการรับรองจาก อย. จำนวน 250 ชุด ชุดละ 60 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท
-ค่าวิทยาการ จำนวน 2ชมๆละ 600 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 5 วัน วันละ 1 มื้อ มื้อละ 30 บาท จำนวน 255 บาท เป็นเงิน 7,650 บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 5 วัน วันละ 1 มื้อ มื้อละ 70 บาท จำนวน 255 คน เป็นเงิน 17,850 บาท -ค่าป้ายหรือสื่อประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน 3,000 บาท -ค่าใช้จ่ายอื่นๆที่จำเป็น จำนวน 5,300 บาทงบประมาณ 45,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
ตำบลเขาพนม
รวมงบประมาณโครงการ 45,000.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
๑.ประชาชนได้รับการคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังในชุมชน พร้อมทั้งได้รับการดูแลรักษา ๒.ทราบอัตราความชุกของการป่วยด้วยโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังในชุมชน ๓.ทราบการบริหารจัดการการคัดกรองผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................