แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางผ่องศรี สืบท้วม
นางสาวสุภรณ์ โมราผล
นายปฐม การัยภูมิ
นายนราศักดิ์ บ่อหนา
นายฮาซัน ไร่ใหญ๋
-
1. 1. เพื่อถ่ายทอดองค์ความรู้เรื่องการติดเชื้อโรคไวรัสตับอักเสบบีซีและพัฒนาศักยภาพให้กับอาสาสมัครสาธารณสุขและบุคลากรสาธารณสุขในการป้องกันควบคุมและดูแลรักษาโรคไ้ดอย่างมีประสิทธิภาพ 2. การตรวจคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีซีให้กับกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงของพื้นที่ในเขตเทศบาลเมืองนครศรีธรรมราช 3. เพื่อพัฒนาระบบส่งต่อเข้าสู่ระบบบริการภาครัฐตัวชี้วัด : - ร้อยละ 80 ของประชากรกลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีซี - ร้อยละ 90 ผู้ติดเชื้อตับอักเสบบีซีเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาขนาดปัญหา 500.00 เป้าหมาย 300.00
- 1. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาองค์ความรู้เรื่องไวรัสตับอักเสบบี ซีให้กับ อสม.และบุคลากรในการคัดกรองประชากรกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 35 บาท X 2 มื้อ x 80 คน = 5,600 บาท
ค่าอาหารกลางวัน 100 บาท x 1 มื้อ x 80 คน = 8,000 บาท ค่าตอบแทนวิทยากร 600 บาท x 4 คน x 2 ชม = 4,800 บาท ค่าพาหนะผู้เข้าร่วมประชุม 300 บาทx 80 คน = 2,400 บาทงบประมาณ 20,800.00 บาท - 2. จัดประชุมให้ความรู้และตรวจคัดกรองกลุ่มประชากรเป้าหมายรายละเอียด
อาหารว่างและเครื่องดื่มเจ้าหน้าที่และอสม. 35 บาท x 2 มื้อx 50 คนx 3 วัน= 10,500 บาท ค่าอาหารกลางวัน สำหรับเจ้าหน้าที่และอสม. 100 บาท x 50 คน x 3 วัน = 15,000 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 35 บาท x 2 มื้อx 100 คนx 3 วัน= 21,000 บาท(ประชาชน ) ค่าชุดตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบซี จำนวน 300 คน ราคาชุดละ 70 บาท = 21,000 บาท ค่าชุดตรวจคัดกรองไวสัรตับอักเสบบี จำนวน 300 คน ราคาชุดละ ุ60 บาท = 18,000 บาท ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ 240บาท x 20 คน x 3วัน = 14,400 บาท
งบประมาณ 99,900.00 บาท - 3. การส่งต่อผู้มีผลการตรวจคัดกรองเป็นบวกเข้าสู่ระบบการดูแลรักษารายละเอียด
ค่าพาหนะ สำหรับผู้มีผลการตรวจยืนยันเข้าเกณฑ์รักษาไปพบแพทย์ 200 บาทx 10 คน x 2 เที่ยว =4,000 บาท
งบประมาณ 4,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
ในเขตเทศบาลเมืองจังหวัดนครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 124,700.00 บาท
- บุคลากร อาสาสมัครสาธารณสุขและประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีความรู้ ลดพฤติกรรมเสี่ยง ได้รับการตรวจคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีซี การตรวจยีนยันและเข้าสู่ระบบการดูแลรักษาตามสิทธิหลักประกันสุขภาพ
- มีระบบส่งต่อผู้ติดเชื้อเข้าสู่การดูแลรักษาและติดตามอย่างต่อเนื่อง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................