แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่อให้ประชาชนทั่วไป และกลุ่มเสี่ยงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลท่าทองใหม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี 2. เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงได้รับการตรวจคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี 3.เพื่อให้ผู้ติดเชื้อรายใหม่ได้เข้าสู่ระบบการรักษาที่เหมาะสม 4.เพื่อลดการแพร่เชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซีในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลท่าทองใหม่ตัวชี้วัด : 1. ประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง ร้อยละ 80 มีความรู้ความเข้าใจเกี่่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี 2. กลุ่มเสี่ยง ร้อยละ 80 ได้รับการตรวจคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี 3. ผู้ติดเชื้อรายใหม่ ร้อยละ 100 ได้เข้าสู่ระบบการรักษาอย่างเหมาะสมขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. อบรมให้ความรู้เกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี อาการของโรค และวิธีการป้องกัน 2. ประเมินความเสี่ยงโดยการใช้แบบคัดกรองโรคไวรัสตับอักเสบบีและซี 3. ตรวจคัดกรองให้แก่กลุ่มเสี่ยง 4.ส่งต่อผู้ติดเชื้อเข้ารับการรักษาอย่างเหมาะสมรายละเอียด
- กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบบีและซี
1.1 ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน4 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 2,400 บาท 1.2 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 300 คนเป็นเงิน15,000 บาท 1.3 ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 300 คน ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 15,000 บาท 1.4 ไวนิลให้ความรู้เกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีชนิด roll upจำนวน 2 ชุด ๆ ละ 1,600 บาท - กิจกรรมประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีและซี
2.1 ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดทำแบบคัดกรอง
-กระดาษจำนวน5รีม ๆ ละ 120 บาทเป็นเงิน600บาท
- ปากกาจำนวน300ด้าม ราคาด้ามละ 5 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท 3. กิจกรรมตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยง 3.1 ค่าชุดตรวจแบบ rapid testจำนวน150 ชุด ราคาชุดละ 50 บาท เป็นเงิน7,500บาท 3.2 เข็มเจาะเลือด (Accute Check) จำนวน 1 กล่อง กล่องละ 200 ชิ้น เป็นเงิน 800 บาท 3.3 สำลีชุบแอลกอฮอล์ แบบก้อน จำนวน 1 กล่อง กล่องละ 400 ชิ้น เป็นเงิน 400 บาท 3.4 สำลีชนิดก้อน จำนวน 2 ถุง ถุงละ 100 ชิ้น เป็นเงิน 300 บาท 4.ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ 4.1 ค่าไวนิลโครงการจำนวน 500 บาท 4.2 ค่าไวนิลติดรถประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับโรคไวรัสตับอักเสบบีและซีจำนวน 2,500บาท รวมงบประมาณ 48,100 บาท
งบประมาณ 48,100.00 บาท - กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบบีและซี
ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2565 ถึง 30 ธันวาคม 2565
พื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลท่าทองใหม่
รวมงบประมาณโครงการ 48,100.00 บาท
8.1ประชาชนและกลุ่มเสี่ยงในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลท่าทองใหม่ มีความรู้ ความเข้าใจและรู้จักวิธีการป้องกันตนเองเพื่อลดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี 8.2ประชาชนกลุ่มเสี่ยงสามารถเข้าถึงระบบการตรวจคัดกรองได้อย่างรวดเร็ว 8.3 ผู้ติดเชื้อได้รับการส่งต่อเพื่อตรวจยืนยันและรับการรักษาได้ทันท่วงที
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................