กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในโรงเรียน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านทุ่งมะปรัง
กลุ่มคน
นางสาวนาฏนธีผิวเหลือง
นางสากีน๊ะพันหวัง
นางจิราภรณ์บิลยะแม
นางอามีนะฮ์หนูยาหมาด
นางสาวโซโรดาหลังแดง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในโรงเรียน
    รายละเอียด

    โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในโรงเรียน แบ่งออกเป็น  3  กิจกรรม ย่อย 1. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรคไข้เลือดออกในโรงเรียน  มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้    โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 23.5 เมตร        จำนวน 1 ป้าย      เป็นเงิน      1,190    บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท             จำนวน 124 คน    เป็นเงิน      7,440    บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 15 บาท  จำนวน 124 คน    เป็นเงิน      3,720    บาท ค่าวิทยากร  4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท             จำนวน 2 คน        เป็นเงิน    2,000    บาท ค่าอุปกรณ์ในการทำกิจกรรม ทรายอะเบท    ซองละ 15  บาท                  จำนวน 124 ซอง    เป็นเงิน    2,480  บาท กย 15            ซองละ  15  บาท                  จำนวน 124 ซอง    เป็นเงิน    1,860  บาท                                                                                 รวมเป็นเงิน  18,690  บาท 2. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรค มือ เท้า ปาก ในโรงเรียน  มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้    โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 23.5 เมตร          จำนวน 1    ป้าย                  เป็นเงิน    1,190    บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท               จำนวน 124 คน                    เป็นเงิน    7,440  บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  2 มื้อๆละ 15 บาท    จำนวน 124 คน                    เป็นเงิน    3,720  บาท ค่าวิทยากร  4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท               จำนวน 2    คน                    เป็นเงิน    2,000  บาท ค่าสบู่เหลวล้างมือ  300 มล. ขวดละ 90 บาท      จำนวน 12  ขวด                  เป็นเงิน    1,080  บาท
    ค่าอุปกรณ์ในการทำกิจกรรม (กะละมัง  ไฟฉาย  ผลิตภัณฑ์ซักผ้าขาวไฮเตอร์  )  เป็นเงิน    2,610  บาท                                                                                                   รวมเป็นเงิน  18,040  บาท 2. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (covid-19) ในโรงเรียน  มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้ โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2*3.5 เมตร    จำนวน 1 ป้าย      เป็นเงิน      1,190  บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท         จำนวน 124 คน    เป็นเงิน      7,440  บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆละ 15 บาท         จำนวน 124 คน    เป็นเงิน      3,720  บาท ค่าวิทยากร  4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท         จำนวน 2 คน      เป็นเงิน      2,000  บาท ค่าตรวจ ATK  ชิ้นละ 80 บาท                  จำนวน 70 ชิ้น  เป็นเงิน      5,600  บาท ค่าเจลแอลกอฮอล์  แกลอนละ300 บาท จำนวน 5 แกลอน เป็นเงิน      1,500  บาท ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิ  เครื่องละ 1300  บาท จำนวน 1 เครื่อง    เป็นเงิน      1,300  บาท ค่าหน้ากากอนามัย  กล่องละ 40  บาท จำนวน 13 กล่อง  เป็นเงิน        520  บาท                                                                             รวมเป็นเงิน  23,270  บาท

    รวมเป็นเงินทั้งสิ้น  60,000  บาท

    งบประมาณ 60,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 60,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เพื่อให้เด็กนักเรียน มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคต่างๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ในโรงเรียน 2.เพื่อให้สถานศึกษาและเด็กนักเรียนมีส่วนร่วมในการควบคุมป้องกันโรคต่าง 3.อัตราป่วยของโรคต่างๆ ลดลง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 60,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................