แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางสาวนาฏนธีผิวเหลือง
นางสากีน๊ะพันหวัง
นางจิราภรณ์บิลยะแม
นางอามีนะฮ์หนูยาหมาด
นางสาวโซโรดาหลังแดง
- 1. โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในโรงเรียนรายละเอียด
โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในโรงเรียน แบ่งออกเป็น 3 กิจกรรม ย่อย 1. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรคไข้เลือดออกในโรงเรียน มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้ โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 23.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,190 บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 7,440 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 15 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 3,720 บาท ค่าวิทยากร 4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท จำนวน 2 คน เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าอุปกรณ์ในการทำกิจกรรม ทรายอะเบท ซองละ 15 บาท จำนวน 124 ซอง เป็นเงิน 2,480 บาท กย 15 ซองละ 15 บาท จำนวน 124 ซอง เป็นเงิน 1,860 บาท รวมเป็นเงิน 18,690 บาท 2. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรค มือ เท้า ปาก ในโรงเรียน มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้ โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 23.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,190 บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 7,440 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อๆละ 15 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 3,720 บาท ค่าวิทยากร 4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท จำนวน 2 คน เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าสบู่เหลวล้างมือ 300 มล. ขวดละ 90 บาท จำนวน 12 ขวด เป็นเงิน 1,080 บาท
ค่าอุปกรณ์ในการทำกิจกรรม (กะละมัง ไฟฉาย ผลิตภัณฑ์ซักผ้าขาวไฮเตอร์ ) เป็นเงิน 2,610 บาท รวมเป็นเงิน 18,040 บาท 2. กิจกรรมให้ความรู้ และส่งเสริมเตรียมความพร้อมและป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (covid-19) ในโรงเรียน มีวิทยากรให้ความรู้กับเด็กนักเรียนและร่วมกันทำกิจกรรมระหว่างให้ความรู้ โดยมีนักเเรียนเข้าร่วม จำนวน 124 คน งบประมาณในการดำเนินการ ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2*3.5 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1,190 บาท ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อๆละ 60 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 7,440 บาท ค่าอาหารว่าง 2 มื้อๆละ 15 บาท จำนวน 124 คน เป็นเงิน 3,720 บาท ค่าวิทยากร 4 ชั่วโมงๆละ 500 บาท จำนวน 2 คน เป็นเงิน 2,000 บาท ค่าตรวจ ATK ชิ้นละ 80 บาท จำนวน 70 ชิ้น เป็นเงิน 5,600 บาท ค่าเจลแอลกอฮอล์ แกลอนละ300 บาท จำนวน 5 แกลอน เป็นเงิน 1,500 บาท ค่าเครื่องวัดอุณหภูมิ เครื่องละ 1300 บาท จำนวน 1 เครื่อง เป็นเงิน 1,300 บาท ค่าหน้ากากอนามัย กล่องละ 40 บาท จำนวน 13 กล่อง เป็นเงิน 520 บาท รวมเป็นเงิน 23,270 บาทรวมเป็นเงินทั้งสิ้น 60,000 บาท
งบประมาณ 60,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
รวมงบประมาณโครงการ 60,000.00 บาท
1.เพื่อให้เด็กนักเรียน มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคต่างๆที่สามารถเกิดขึ้นได้ในโรงเรียน 2.เพื่อให้สถานศึกษาและเด็กนักเรียนมีส่วนร่วมในการควบคุมป้องกันโรคต่าง 3.อัตราป่วยของโรคต่างๆ ลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................