แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.ศรีนวล เกลี้ยงแก้ว
2นส.หทัยรัตน์ ไชยฤกษ์
3นสบังอร แตะหนอน
4นางรัตนา ชัยจินดา
5นาง มาลี นาคสุวรรณ
-
1. สุขภาพแขังแรง เพื่อให้คนในหมู่บ้านมีสุขภาพแขังแรงตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีสุขภาพแขังแรงขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ออกกำลังกายบาสโลบแอโรบิกรายละเอียด
จัดประชุมกลุ่มเป้าหมายระหว่างแกนนำกับผู้สูงอายุ ติดต่อวิทยากรมานำออกกำลังกายเพื่อสุขภาพให้แก่แกนนำ15คนพร้อมด้วยกลุ่มเป้าหมายอีก50คนเปันเวลา2วัน ค่าใช้จ่าย 1ค่าวิทยากร300บาท/ชม10ชมเปันเงิน3000บาท 2ค่าน้ำดื่ม อาหารว่าง25บาท/มื้อ4มื้อเปันเงินจำนวน50คนเปันเงิน5000บาท 3 ค่าอาหารกลางวัน2มื้อๆ70จำนวน50คนเปันเงิน3500
งบประมาณ 11,500.00 บาท - 2. ตีกลองยาวและนางรำรายละเอียด
1 ค่าวิทยากร300บาท/ชม10ชมเปันเงิน3000 2 ค่าน้ำดื่มอาหารว่าง25บาทต่อมื้อ4มื้อเปันเงิน3500 3 ค่าอาหารกลางวัน2มื้อๆละ70บาทจำนวนเงิน50คนเปันเงิน7000บาท 4 ค่ากลอง9ลูกๆ500บาทเปันเงิน4500 5 ฉิ่ง ฉาบ โหม่ง ไม้กลับเปันเงิน3200 6 คีบอร์ด1ตัวเปันเงิน15000
งบประมาณ 36,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 กรกฎาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
หมู่ที่3บ้านหินคอกควายตำาบลบ้านนา อ.ปะเหลียน จ ตรัง
รวมงบประมาณโครงการ 47,700.00 บาท
เพื่อให้สุขภาพแขังแรง มีกลุ่มเพื่อนๆมากขึ้น
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................