แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1 0807071432
2
3
4
5
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบยาสูบของผู้ใหญ่ตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 25 ปีขึ้นไปลดลงเหลือ(ร้อยละ) ลดลง40คนขนาดปัญหา 17.96 เป้าหมาย 12.00
-
2. เพื่อเพิ่มจำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายตัวชี้วัด : จำนวนร้านค้าที่ขายผลิตภัณฑ์ยาสูบในชุมชนที่ปฏิบัติตามกฎหมายเพิ่มขึ้นเป็น(ร้าน) เพิ่มขึ้น4 ร้านขนาดปัญหา 11.11 เป้าหมาย 56.00
- 1. ประชาคมสรรหาผู้สูบบุหรี่ กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ประชุมชนแกนนำชุมชน 4 คน อสม 10 คน คณะทำงาน 5 คนรวม 21คน เพื่อสำรวจหาคนสูบบุหรี่ในชุมชน และสรรหากลุ่มเป้าหมายร่วมโครงการ60 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าอาหารว่าง21 ชุดๆละ 25 บาทเป้นเงิน525 บาท
2. ค่าป้ายโครงการ 1 แผ่น 500 บาท
3. ค่าวัสดุสำนักงานตลอดโครงการ500 บาทงบประมาณ 1,525.00 บาท - 2. เก็บข้อมูลการสูบ การจำหน่ายบุหรี่รายละเอียด
จ้างเยาวชน สำรวจการสูบบุหรี่ของผู้สูบบุหรี่จำนวน 60 คน จาหกลุ่มผู้สูบบุหรี่ทั้งหมดโดยใช้แบสำรวจที่ออกแบบไว้แล้ว และประชุมคณะทำงานเพื่อวิเคราะห์ข้อมูลค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าแบบสำรวจ60 ชุดๆ ละ 3 บาท 180 บาท
2. ค่าจ้างเก็บข้อมูล 60 ชุดละ20 บาท เป้นเงิน 1200 บาท
3. ค่าอาหารว่าง และอาหารกลางวัน 5 คน ๆละ 130 บาท 730 บาทงบประมาณ 2,110.00 บาท - 3. ประชุมคืนข้อมูล สร้างความเข้าใจ เพื่อการเลิกบุหรี่รายละเอียด
ประชุมแกนนำชุมชน อสม และประชาชนตัวแทนครัวเรือน ในหมู่บ้านจำนวน80 คน เพื่อสร้างความเข้าใจรายะเอียดโครงการ ให้ชุมชนได้รับรู้สถานการณ์การสูบ และร่วมกันกำหนดมาตรการทางสังคมเพื่อสู่การลดการสุบบุหรี่ค่าใช้จ่ายดังนี้
1. อาหารว่าง80ชุดๆละ 25 บาท เป้นเงิน 2000 บาท
2. ค่าเช่าเครื่องเสียง 500 บาท
3. ป้ายคืนข้อมุล 500 บาท
4. ค่าวิทยากรคืนข้อมุลและดำเนินการสร้างมาตรการทางสังคม3ชม.600 บาท 1800 บาทงบประมาณ 4,800.00 บาท - 4. ระบบการช่วยเหลือ การบำบัด และเสริมพลังรายละเอียด
ประสานงานกับคลินิคงดบุหรี่ที่ โรงพยาบาลพัทลุง เพื่อกำหนดวันให้ผู้สูบบุหรี่เข้ารับการบำบัด ตามระยะที่แพทย์กำหนด และนัดตรวจเยี่ยมกลุ่มเป้าหมายรายกลุ่มบ้าน 4 ครั้ง ๆละ 20 คน เพื่อเป้นการเสริมพลัง และแลกเปลี่ยนรายกลุ่มย่อยค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าโดยสารรถประจำทาง ไป-กลับ 60 คนคนละ 3 ครั้ง ๆละ 50 บาท9000 บาท
2. ค่าอาหารว่างเยี่ยมกล่มเป้าหมาย 4 ครั้งๆละ 20 ชุด ๆละ 25 บาท2000 บาทงบประมาณ 11,000.00 บาท - 5. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ติดตามประเมินผล ครั้งที่1รายละเอียด
ประชุมเชิงปฎิบัติการเแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกันของกลุ่มเป้าหมาย 60 คนโดยมีวิทยาการกระบวนการดำเนินการเพื่อการเรียนรู้ร่วมกันค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง60 ชุดๆละ 25 บาท 1500 บาท
2. ค่าวิทยกรกระบวนการ 3 ชม.ๆละ 600 บาท 1800 บาทงบประมาณ 3,300.00 บาท - 6. แลกเปลี่ยนเรียนรู้ ติดตามประเมินผล ครั้งที่2รายละเอียด
ประชุมเชิงปฎิบัติการเแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกันของกลุ่มเป้าหมาย 60 คนโดยมีวิทยาการกระบวนการดำเนินการเพื่อการเรียนรู้ร่วมกันค่าใช้จ่าย
1. ค่าอาหารว่าง60 ชุดๆละ 25 บาท 1500 บาท
2. ค่าวิทยกรกระบวนการ 3 ชม.ๆละ 600 บาท 1800 บาทงบประมาณ 3,300.00 บาท - 7. ประชุมกลไกสรุปรายงานผลรายละเอียด
ประชุมชนแกนนำชุมชน 4 คน อสม 10 คน คณะทำงาน 5 คนรวม 21คน เพื่อสรุปผลประเมินโครงการ และรับรองผลลัพธ์ โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าอาหารว่าง21 ชุดๆละ 25 บาทเป้นเงิน525 บาทงบประมาณ 525.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 20 กันยายน 2566
ม2 บ้านต้นไทรตำบลนาโหนด
รวมงบประมาณโครงการ 26,560.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................