กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

โครงการ...............................................................

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

...............................................................

1............................................... เบอร์โทร ...........................

2. ............................................... เบอร์โทร ...........................

3. ............................................... เบอร์โทร ...........................

4. ............................................... เบอร์โทร ...........................

5. ............................................... เบอร์โทร ...........................

.............................

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

3. สถานการณ์

สถานการณ์ปัญหาขนาด
1 ...............................................................................................................................................................................................................................

 

0.00
2 ...........................................................................................................................................................................................................................

 

0.00
3 .................................................................................................................................................................................................................................

 

0.00

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี
1 ...............................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................

0.00
2 ............................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................

0.00
3 ............................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

0.00

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยทำงาน
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น

กำหนดเสร็จ

7. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 ....................................................................................................................................

ชื่อกิจกรรม
....................................................................................................................................
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
  • ..........................................................................................
  • ..........................................................................................
จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
0.00

กิจกรรมที่ 2 .................................................................................................................

ชื่อกิจกรรม
.................................................................................................................
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
  • .............................................................................................................
  • .............................................................................................................
จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
0.00

กิจกรรมที่ 3 ......................................................................................................

ชื่อกิจกรรม
......................................................................................................
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
  • ...................................................................................................
  • ...................................................................................................
จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
0.00

กิจกรรมที่ 4 ........................................................................................................................................................................

ชื่อกิจกรรม
........................................................................................................................................................................
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ
  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • .................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

  • ................................................................................................................................................................................................. เป็นเงิน .............................บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
  • ......................................................................................................................................................
  • .......................................................................................................................................................
จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
0.00

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 0.00 บาท

หมายเหตุ :
*** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

............................................................................................................................................................................


>